2011年11月14日5時29分，錦州石化公司營銷調運部在公司西山調車場進行調車作業(yè)時，發(fā)生一起鐵路罐車相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。
一、事故單位簡介
錦州石化公司營銷調運部是公司直屬單位，負責公司產(chǎn)品銷售及廠內機車調度管理業(yè)務。下設5科1室2隊，共有西山、廠內、二熱電三個調車作業(yè)場。
西山調車場共有5個調車班，每班配有正、副司機各1名，調車員1名，連結員3名，實行五班三運轉工作制。負責錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產(chǎn)品運輸任務，運輸能力258萬t/a。
二、事故經(jīng)過
2011年11月14日零點班，錦州石化公司營銷調運部下屬的機車隊機車一班在公司西山調車場進行調車作業(yè)，準備0#柴油裝車前罐車進入裝車棧橋前車輛調車任務。按照《調車作業(yè)通知單》任務安排，作業(yè)組劉某（調車員）、路某（連結員）、董某（連結員）、趙某（連結員），需將駐留在5號線22節(jié)罐車中的1～14節(jié)罐車調出，并將其中的4～14節(jié)罐車溜放至3號線。
5時25分左右，董某將駐留在5號線的22節(jié)罐車中14、15節(jié)罐車連接處提鉤，將第22節(jié)罐車進行手閘制動，同時采取風缸風制動防溜措施，然后將其余15～21節(jié)罐車排風。連結員董某在對剩余8節(jié)罐車操作完畢后，隨調出的14節(jié)罐車離開5號線。此時，調車員劉某位于第14節(jié)罐車后閘臺左側，連結員董某位于第13節(jié)罐車后閘臺右側，連結員路某位于第12節(jié)罐車前閘臺左側。
機車牽引14輛罐車駛出5號線后，按調車指令連結員趙某將14節(jié)罐車中3、4節(jié)罐車連接處提鉤，11輛罐車溜放向3號線，當該組罐車行至5號線與3號線鐵路叉口時，與5號線應駐留但卻自溜的8輛罐車相撞（該5號線8輛罐車原駐留位置坡度為5.5‰，相撞位置坡度為2.2‰）。
事故造成5號線自溜的8節(jié)罐車中的1節(jié)（原22節(jié)車中的第15節(jié)）罐車脫軌、溜入3號線的11節(jié)罐車中的2節(jié)罐車（原22節(jié)車中的第13、14節(jié)）脫軌側翻。3號線側翻的第2節(jié)（原22節(jié)車中的第13節(jié)）罐車將調車員劉某壓在車下，造成劉某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3號線溜放的11節(jié)罐車與5號線自溜的8節(jié)罐車在5號線和3號線鐵路叉口處發(fā)生碰撞，造成3號線上2節(jié)罐車側翻，將劉某壓在車下導致死亡。
2.間接原因
（1）違反操作規(guī)程，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。
事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，應在5號線駐留的8節(jié)罐車只有第22節(jié)罐車進行了手閘制動操作，連結員董某未按規(guī)定至少將5號線駐留的8節(jié)罐車中的3節(jié)進行手閘防溜制動。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（十四）條款中“10輛及以下車輛駐留時，應對3輛車輛實行手閘防溜制動”和“禁止使用車輛風缸風制動防溜”的規(guī)程要求。
（2）現(xiàn)場瞭望不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)自溜車輛。
在溜車作業(yè)時，位于第1節(jié)罐車位置的調車員劉某，沒有選擇易于瞭望的位置認真瞭望，未及時發(fā)現(xiàn)5號線8節(jié)罐車自溜，失去了采取緊急避險措施的機會。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（二十九）條19款“作業(yè)時，要隨時注意行車的相關設備和建筑物有無異狀……，防止發(fā)生行車事故和其他事故”、21款“調車員指揮作業(yè)時，要選擇易于瞭望的位置”的規(guī)程要求，沒有對作業(yè)現(xiàn)場周邊環(huán)境進行認真確認。
（3）安全意識淡薄，缺乏工作責任心。
連結員董某安全意識淡薄，盲目相信經(jīng)驗操作，隨意減少工作步驟，沒有嚴格執(zhí)行營銷調運部調車工作制度中對防止溜車的要求，僅對1節(jié)罐車進行了手閘防溜制動，該制動也沒有抱緊，沒有進行制動效果確認，缺乏應有的責任心。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（二十九）條第23款中“摘解車輛時，必須先解風管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認停留車停穩(wěn)后再給妥切信號”的要求。
（4）日常管理不到位，違章考核不嚴格。
停留車輛溜車是機車隊連結員崗位應高度重視的風險之一，停留車輛執(zhí)行手動制動是必須落實的風險削減措施，該要求已經(jīng)納入營銷調運部《調車工作細則》。以往曾發(fā)生過連結員沒有按要求執(zhí)行手動制動的違章行為，甚至發(fā)生駐留車輛溜車的事件，但營銷調運部沒有依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實施細則》9.1.5款“員工發(fā)生一級違規(guī)行為（一級違規(guī)行為是指違反禁令，但未造成任何事故事件），給予違規(guī)員工警告處分”規(guī)定進行處罰。營銷調運部對沒有按要求執(zhí)行手動制動，甚至駐留車輛溜車的違章行為重視不夠，沒有從根本上消除管理隱患。
（5）員工的責任意識培訓欠缺。
營銷調運部對員工的責任意識教育欠缺，導致個別員工安全意識淡薄，缺乏基本的責任心。雖然知道崗位風險，掌握相關的工作技能，但對風險可能引發(fā)的事故，事故可能導致的嚴重后果認識不足，缺乏對自己、對他人、對企業(yè)負責的意識。
四、責任者處理
1. 機車隊連結員董某，沒有按照操作規(guī)程要求，對應駐留的車輛執(zhí)行手動制動，沒有對制動效果進行確認，導致應駐留的車輛自溜。對該起事故負有直接責任。給予開除廠籍留廠查看兩年處分。
2.營銷調運部主任，營銷調運部HSE第一責任人，日常管理不到位，對該起事故負主要領導責任，給予行政降級處分。
3.營銷調運部副主任，協(xié)助主任管理機車隊業(yè)務，對該起事故負主要領導責任和重要領導責任，給予行政記大過處分。
3、機車隊隊長，機車隊HSE第一責任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負主要領導責任和重要領導責任，給予行政記大過處分。
4、機車隊副隊長，機車隊HSE直線責任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負重要領導責任，給予行政記過處分。
5、營銷調運部書記、機車隊段長、調車班班長李某，對該起事故負有相關責任，給予行政警告處分。
6、調車員劉某，在溜車作業(yè)過程中負責調車作業(yè)指揮，調車組織及瞭望不周，沒有及時發(fā)現(xiàn)8節(jié)自溜的車輛，對本次事故負有直接責任。鑒于劉某已經(jīng)死亡，免于責任追究。
五、防范措施
1.開展全員事故大討論。在全公司范圍內進行“11.14”事故大討論，要針對事故原因，從本部門、本單位自身實際出發(fā)，進行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類似的執(zhí)行力不到位問題，制定整改措施，提高員工的安全意識。
2.強化規(guī)章制度的嚴肅性。嚴格執(zhí)行集團公司《反違章禁令》及公司內部相關規(guī)章制度。要深刻認識執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程的嚴重危害，嚴格監(jiān)督屬地范圍內各項操作和作業(yè)活動，對違章行為零容忍：現(xiàn)場檢查零容忍，過程考核零容忍，責任追究零容忍，對違規(guī)者嚴格考核，絕不姑息。真正使《反違章禁令》成為高壓線，培養(yǎng)員工對規(guī)章、規(guī)程和制度的敬畏意識。
3.加大邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn)裝置同等重要。各級管理部門應充分重視這些單位，從崗位及人員設置、人員的能力意識、教育培訓、日常監(jiān)管及硬件設施等方面給予應有的關注。邊遠與輔助裝置的領導應提高認識，自我加壓，以公司統(tǒng)一的標準要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短板。
4.提高執(zhí)行力。營銷調運部針對調車工作制定了《調車工作細則》，對調車工作的流程、工作內容、工作方法和要求進行了明確。從考試記錄和調查詢問情況看，操作者清楚崗位的工作內容、工作方法和工作標準，但操作人員在具體操作過程中的實際做法與要求嚴重背離。在執(zhí)行環(huán)節(jié)對“規(guī)定動作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執(zhí)行力嚴重不足。各部門、各基層單位須將規(guī)章制度的執(zhí)行作為安全管理的一項長期重要工作來抓，嚴格監(jiān)督各級人員遵守規(guī)章制度。要采取切實可行的措施，確保各部門、各級管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者。要把嚴格執(zhí)行規(guī)章制度變成每個人的自覺行動，絕不跨越程序。
5.強化有針對性的安全教育和培訓，將安全教育和培訓落到實處。公司將進一步完善員工培訓矩陣，分專業(yè)、分崗位、分工種有針對性地進行培訓。培訓內容應按照崗位知識、崗位技能和責任意識分別組織、分別培訓、分別考試，培訓考試依據(jù)崗位需求。嚴格落實持證上崗制度和職業(yè)資格證制度，提高全員安全素質。
6.深入開展“安全經(jīng)驗分享”活動。針對系統(tǒng)內、公司內事故事件案例組織學習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，提高員工風險識別和自我保護能力，將安全意識轉化為具體的安全行為，杜絕重復事故發(fā)生。