【案例簡述】
2011年5月13日08時09分，某發(fā)電廠#2爐（300MW）在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，導致在撈渣機上部平臺工作的9人不同程度燙傷。電廠緊急送醫(yī)院緊急搶救，其中發(fā)電部主任于13日13時40分、設備部副主任于13日21時搶救無效死亡，另外2人傷勢較重，5名傷勢較輕。
2011年5月12日9時15分，2號爐撈渣機鏈條傾斜卡澀，進行檢修，22時47分消缺結束。
13日00時25分，運行人員組織開始放灰，西側關斷門打開后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處積存焦渣蓬住。多次采取撈渣機關斷門開啟、關閉措施，效果不明顯。
13日02時10分，值長向帶班領導匯報，聯(lián)系設備部等有關人員，經(jīng)討論決定從冷灰斗看火孔處用消防水進行沖渣。工作至13日05時許，效果仍不明顯，發(fā)電部、設備部等相關人員研究方案。
13日7時40分左右，全體人員下到現(xiàn)場，站在冷灰斗看火孔平臺開始做沖渣準備工作。08時10分，突然發(fā)生大量灰焦渣塌落,造成9名人員燙傷。
【案例評析】
1.在鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰焦渣的情況下，管理人員急于處置，造成多人聚集在狹窄的工作場所。由于蓬灰經(jīng)幾個小時處理，灰渣沒有明顯下落，忽視了可能塌落的危險，突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及。
2.雖然制定了《撈渣機故障恢復放渣三項措施》，但在現(xiàn)場未能嚴格執(zhí)行，出現(xiàn)異常狀況時，應對方案不完善，現(xiàn)場組織存在問題。
3.管理人員個人的安全意識不強，對現(xiàn)場安全風險認識不足，個人安全防護措施不到位。
【案例警示】
1.必須嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴明紀律、嚴格管理，嚴肅查處違章，尤其是領導人員和專業(yè)技術人員的違章；
2.特殊危險作業(yè)開工前必須制定組織措施、技術措施和安全措施，措施要做到明確、具體、可操作，要確保安全措施及防護措施落實到位，落實情況必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)主管領導或安監(jiān)人員現(xiàn)場檢查確認后方可進行作業(yè)，對類似底數(shù)不清的不能冒險作業(yè)；進行打焦除灰等作業(yè)，除設備、系統(tǒng)必須采取的措施之外，還要針對熱水、蒸汽燙傷做好必要的特殊防護措施，特別是要做好防止呼吸道燙傷的防護，沒有專業(yè)的防護裝備，可采用口罩和頭盔等裝備進行防護；
3.各級領導及專業(yè)技術人員要認真學習、嚴格執(zhí)行 “二十五項重點反措實施導則”，當作業(yè)本身或周邊環(huán)境存在較大危險因素時，要嚴格控制作業(yè)人數(shù)；對經(jīng)常結焦、掉焦的鍋爐，應視現(xiàn)場具體情況，在撈渣機周圍裝設防護圍欄，距離一般不小于3-5米，并設置標志牌，嚴禁人員聚集。運行中檢修撈渣機時，必須首先檢查鍋爐結焦情況。原則上，應降負荷運行，且不得燃用易結焦煤種，否則應投油運行；
4.嚴格做好現(xiàn)場作業(yè)的組織管理，明確工作負責人及作業(yè)班成員，嚴格執(zhí)行“兩票三制”和危險點分析與控制措施，認真開展作業(yè)現(xiàn)場“三講一落實“活動，提高現(xiàn)場風險防控能力；非工作班成員參與現(xiàn)場作業(yè)都是違章行為，都要進行嚴肅查處，保持正常的生產(chǎn)秩序；
5.要針對這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實和作業(yè)現(xiàn)場的管理等方面，認真開展一次隱患排查活動，堵塞管理漏洞，有效防范事故。
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