事故經過

　　2001年7月17日8時許，在上海滬東中華造船（集團）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600噸×170米龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，兩人重傷，一人輕傷。事故造成經濟損失約一億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

　　原因分析

　　1.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。施工現場指揮張某在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定，未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

　　2.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600噸龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作業(yè)。

　　3.施工現場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。

　　（1）施工現場組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600噸龍門起重機提升組織體系”由于機構職責不明，分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

　　（2）安全措施不具體、不落實。在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關于現場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。