? 2015年5月31日18時30分左右，扶溝縣瑞明皮革制品有限公司污水處理站調節(jié)池充氣管道檢修過程中發(fā)生中毒窒息事故，造成4人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失528萬余元。
??? 事故發(fā)生后，依照有關規(guī)定，市政府成立由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市環(huán)保局、市工信局、市總工會及扶溝縣人民政府參加的扶溝縣瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息較大事故調查組（以下簡稱調查組），同時邀請市檢察院參與調查,并聘請有關專家參加事故調查。
??? 調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和當事人，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施，形成了事故調查報告。
一、基本情況
（一）事故單位情況
??? 1、扶溝縣瑞明皮革制品有限公司（以下簡稱“瑞明公司”）。住所設在扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)，法定代表人馬聰，現(xiàn)有職工30余人；于2013年10月租賃扶溝縣德瑞皮革制品有限公司廠房設立，工商注冊號：41162100009960，主要經(jīng)營原皮采購，皮鞋、鞋包、服裝加工、銷售。2013年12月10日，瑞明公司與自然人王勇簽訂租賃合同，將公司出租給王勇進行生產(chǎn)經(jīng)營，出租期限為三年（2014年1月1日至2016年12月31日），王勇進行羊皮鞣制加工生產(chǎn)半成品藍濕皮。瑞明公司和王勇未依法辦理排污許可證，和扶溝縣德瑞皮革制品有限公司共用污水處理站。
??? 2、扶溝縣德瑞皮革制品有限公司（以下簡稱“德瑞公司”）。住所設在扶溝縣工業(yè)園區(qū)（現(xiàn)為產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)），法定代表人方夏楠，該公司于2009年2月設立，工商注冊號：411621100003275（1-1），經(jīng)營范圍為原皮采購，皮鞋、箱包、服裝生產(chǎn)銷售。該公司建有污水處理站，并于2012年6月取得排污許可證，2014年6月18日換發(fā)排污許可證（豫環(huán)許可周[2014]015號，有效期限至2017年6月17日）。
（二）事故發(fā)生場所基本情況
??? 事故發(fā)生在德瑞公司污水處理站。該站污水處理工藝主要由物化處理系統(tǒng)、生化處理系統(tǒng)組成。事故發(fā)生的具體部位為污水處理站調節(jié)池，為污水處理設施預處理構筑物，長11.3米、寬5.4米、深3.1米。
??? 德瑞公司未能提供污水處理站污水處理設施設計圖紙；該污水處理站2007年1月通過了環(huán)保部門的竣工驗收?！督ㄔO項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告》明確污水處理站設站長1名，工作人員6名，化驗員1名。而實際運營中，只有2人在污水站工作。未對站長、化驗員及工作人員配齊定崗。污水處理站建立有《安全責任制》、《設備維修工職責》、《設備操作安全規(guī)程》、《沉淀池操作規(guī)程》、《曝氣接觸氧化池操作規(guī)程》等管理制度。
??? （三）致人中毒窒息有害氣體鑒定情況
??? 經(jīng)過對瑞明公司生產(chǎn)工藝和原料、污水處理站調節(jié)池的功能作用、中毒受傷人員臨床病例診斷治療方案、周口市疾病預防控制中心對事故池的有毒有害氣體復原試驗檢測結果等情況綜合進行科學分析，結合專家報告，調查組認為：污水處理站調節(jié)池事故發(fā)生時的氣體應為硫化氫、氨氣、甲烷等成分的有毒窒息性混合氣體；導致作業(yè)人員及施救人員中毒、窒息的主要氣體應為硫化氫。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
??? 2015年5月31日18時30分左右，瑞明公司承租人王勇安排員工王翠紅下班后疏通污水處理站調節(jié)池管道，19時左右王勇查看疏通管道情況，發(fā)現(xiàn)王翠紅等3人暈倒在調節(jié)池中，出現(xiàn)中毒窒息狀況，于是喊人救援，并下到調節(jié)池進行救人，其后暈倒。其他員工陸續(xù)過來救援，下池人員相繼暈倒，19時16分許，停止救援，有關人員并撥打119、120電話報警求救。至此，事故池中有9人中毒，另有4名未下池人員出現(xiàn)中毒癥狀。
（二）事故應急救援情況
??? 19時16分許，扶溝縣公安消防大隊接到報警后，立即啟動應急預案，并向扶溝縣政府相關領導進行報告。消防大隊指派28名官兵、4輛消防車趕到事故現(xiàn)場，開展救援，將遇險的9名人員成功救出，及時將中毒人員分別送往扶溝縣人民醫(yī)院（10人）、扶溝縣鴻昌醫(yī)院（3人）進行搶救救治。22時30分左右，4人搶救無效死亡。
（三）事故的報告情況
??? 事故發(fā)生后，瑞明公司有關人員于19時16分許向扶溝縣消防大隊報警。未按事故上報規(guī)定上報，瑞明公司有關人員在醫(yī)院向趕到的縣政府領導進行了口頭報告。
??? 三、事故的原因和性質
（一）直接原因
??? 瑞明公司承租人王勇，違章指揮職工進行清淤疏通管道作業(yè)，因作業(yè)場所存在有毒有害混合氣體，致使作業(yè)人員中毒窒息。事故發(fā)生后，組織施救不當，造成事故后果擴大。
（二）間接原因
??? 1、瑞明公司方面：（1）污水處理站未嚴格執(zhí)行管理制度，工作人員沒有配齊定崗。（2）安全投入不足，未配備必要的安全防護裝備。沒有配備有毒有害作業(yè)檢測、防護裝備。（3）未按照有關規(guī)定制定應急預案，未按照規(guī)定組織職工進行應急演練。（4）沒有制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未組織開展有效的安全生產(chǎn)教育培訓。（5）沒有申請辦理排污許可證，對承租人非法排污生產(chǎn)沒有進行必要的安全管理。
??? 2、德瑞公司方面：（1）向沒有《排污許可證》企業(yè)違法出借排污設施。（2）和承租方?jīng)]有清晰約定雙方生產(chǎn)場所、辦公場所、生產(chǎn)時間等，安全生產(chǎn)主體責任不明確，未對共用的污水處理站進行嚴格的管理。
??? 3、扶溝縣環(huán)境保護局。作為排污設施行業(yè)監(jiān)管部門，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)特別是重點污染源的污水處理設施安全生產(chǎn)運營負有監(jiān)管職責，有關責任人員監(jiān)管不力，對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處。
??? 4、地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。（1）扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會。作為實際檢查事故企業(yè)的縣政府派出機構，安全生產(chǎn)紅線意識不強，日常安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作流于形式，對事故企業(yè)無視員工安全、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為沒有依法處置，安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不清。（2）扶溝縣城關鎮(zhèn)人民政府。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不清，對行政區(qū)內(nèi)企業(yè)組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底。
??? 5、扶溝縣工業(yè)和信息化局。作為工業(yè)行業(yè)主管部門對工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理缺乏有效指導，對縣安委會《安全生產(chǎn)隱患排查制度》貫徹執(zhí)行不力，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導不力。
（三）事故性質認定
??? 經(jīng)調查認定，扶溝縣瑞明皮革制品有限公司“5.31”中毒窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
??? 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議追究法律責任人員
??? 1、王勇，男，身份證號：412721197809050011，扶溝縣城關鎮(zhèn)人，瑞明公司承租人。違規(guī)指揮作業(yè)人員在有毒有害場所進行作業(yè)，且未采取任何防護措施，致使作業(yè)人員中毒窒息，事故發(fā)生后盲目施救，致使事故后果擴大。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由扶溝縣公安機關偵查，依法追究其法律責任。
??? 2、方夏楠，男，身份證號：41272119840216031X，扶溝縣城關鎮(zhèn)人，德瑞公司法定代表人。將公司廠房租賃給瑞明公司，且與瑞明公司共用污水處理設施，未依法對污水處理設施進行維護管理，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由扶溝縣公安機關偵查，依法追究其法律責任。
（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員
??? 1、孫秋麗，女，37歲，扶溝縣環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊工作人員，身份證號：412721197806110322。承擔對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處直接責任，建議給予行政記大過處分。
??? 2、羅寶安，男，41歲，扶溝縣環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長，身份證號：412721197404060078。承擔對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處直接責任，建議給予行政記大過處分。
3、杜高朋，男，中共黨員，49歲，扶溝縣環(huán)保局主任科員、扶溝縣環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長，身份證號：412721196602110019。承擔對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處重要領導責任，建議給予行政記過處分。
??? 4、張金重，男，中共黨員，49歲，扶溝縣環(huán)保局局長，身份證號: 412721196601120311。承擔對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處領導責任，建議給予行政警告處分。
??? 5、劉海龍,男，中共黨員，27歲，扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會安監(jiān)站站長，身份證號：41272119880301185X。承擔對事故企業(yè)檢查不到位、沒有依法處置直接責任，建議給予行政記過處分。
??? 6、郭法亮，男，中共黨員，43歲，中共扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)委員會副書記，身份證號：412721197204243814。承擔對事故企業(yè)檢查不到位、沒有依法處置主要領導責任，建議給予行政警告處分。
??? 7、谷守嚴，男，中共黨員，45歲，扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會主任，身份證號：412721197010270339。承擔對事故企業(yè)檢查不到位、沒有依法處置重要領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? 8、萬群玲，女，中共黨員，45歲，扶溝縣城關鎮(zhèn)黨委書記，身份證號：412721197004010629。承擔對事故企業(yè)的屬地監(jiān)管不到位領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? 9、張彩霞，女，45歲，扶溝縣工業(yè)和信息化局科技股股長，身份證號：412721197001290346。承擔對事故相關企業(yè)指導不力行業(yè)主管直接責任，建議給予行政警告處分。
10、郝士祥，男，中共黨員，48歲，扶溝縣工業(yè)和信息局副局長，身份證號：412721196806220055X。承擔對事故相關企業(yè)指導不力行業(yè)主管主要領導責任，建議給予誡勉談話處理。
??? （三）建議給予行政處罰的人員
??? 馬聰，男，23歲，身份證號：412721199204040338，扶溝縣城關鎮(zhèn)人，瑞明公司法定代表人。將公司出租給王勇生產(chǎn)經(jīng)營后，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有責任，建議由周口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定對其予以行政處罰。
（四）建議給予行政處罰的的單位
??? 1、瑞明公司。沒有對承租人的生產(chǎn)經(jīng)營行為進行必要的安全管理，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條的有關規(guī)定；該公司和王勇簽訂出租協(xié)議后，在王勇承租生產(chǎn)經(jīng)營期間（2014年1月1日至事故當天）沒有取得排污許可證，形成了非法排污的事實，違反了《河南省排污許可證分級管理辦法》第二條的有關規(guī)定；王勇在使用污水處理站過程中，沒有做到必須保障設施穩(wěn)定、有效運行,必須遵守建立健全崗位責任制、有專職或者兼職的防治設施管理和操作人員等有關規(guī)定，違反了《河南省環(huán)境污染防治設施監(jiān)督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）第九條的有關規(guī)定等，該公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由建議由周口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，對其予以行政處罰；周口市環(huán)境保護局依據(jù)《河南省排污許可證分級管理辦法》第二十條的有關規(guī)定立案調查處理。
??? 2、德瑞公司。明知瑞明公司和王勇沒有排污資格，卻默許其使用污水處理站，形成違法出借排污許可證的事實，違反了《河南省排污許可證分級管理辦法》第十二條的有關規(guī)定；同時，未對共用的污水處理設施進行維護管理，未依法履行安全生產(chǎn)和排污許可主體責任，違反了《河南省環(huán)境污染防治設施監(jiān)督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）第九條的有關規(guī)定等，該公司對事故發(fā)生負有一定責任。建議由周口市環(huán)境保護局依據(jù)《河南省排污許可證分級管理辦法》第十八條對其《排污許可證》予以處理。
??? （五）有關責任單位處理建議
??? 1、扶溝縣環(huán)境保護局：作為環(huán)保行業(yè)監(jiān)管部門，未認真落實《扶溝縣人民政府辦公室關于印發(fā)扶溝縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責暫行規(guī)定的通知》（扶政辦【2013】36號）的有關規(guī)定，對事故企業(yè)沒有嚴格落實“三管三必須”的要求（管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營單位必須管安全）；沒及時發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)和王勇非法排放污染物的行為，未及時發(fā)現(xiàn)德瑞公司違法出借《排污許可證》的行為；對事故相關企業(yè)落實《河南省環(huán)境污染防治設施監(jiān)督管理辦法》（河南省人民政府令第157號）等有關法律法規(guī)情況管理不到位，未能及時查處事故企業(yè)有關違法行為，承擔對事故企業(yè)存在的安全隱患和違法違規(guī)生產(chǎn)問題未及時檢查發(fā)現(xiàn)和依法查處責任。建議：責成該局向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 2、扶溝縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)委員會：作為實際檢查事故企業(yè)的縣政府派出機構，對注冊到轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作安排部署不周密，沒有和有關行業(yè)監(jiān)管主管部門、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立常態(tài)的監(jiān)管機制、理順關系、明確職責，落實管理責任；隱患排查專項治理工作不深入，安全生產(chǎn)監(jiān)管能力也不能滿足監(jiān)管任務的需要，對事故企業(yè)存在的隱患和違法行為未移交有關部門和及時向縣政府報告處置；事故發(fā)生后，推諉扯皮，回避實際履職責任，對事故企業(yè)檢查不到位、沒有依法處置承擔一定責任。建議：責成該單位向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 3、扶溝縣城關鎮(zhèn)人民政府：作為德瑞公司的招商引資單位，對生產(chǎn)場所在本行政區(qū)、未在本行政區(qū)注冊的企業(yè)安全生產(chǎn)工作部署不周密、監(jiān)管不到位，沒有和有關行業(yè)監(jiān)管主管部門、注冊地政府建立常態(tài)的監(jiān)管機制、理順關系、明確職責，落實管理責任。 由于行政規(guī)劃變更，該鎮(zhèn)在與產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)有關行政管理工作職責交接過程中，既沒有將德瑞公司移交，也沒有對事故企業(yè)的安全管理工作鄉(xiāng)鎮(zhèn)級政府監(jiān)管主體向縣政府報告，形成事故企業(yè)屬地監(jiān)管失控漏管的現(xiàn)狀；事故發(fā)生后，推諉扯皮，回避屬地行政區(qū)域監(jiān)管責任，對事故企業(yè)的屬地監(jiān)管不到位承擔一定責任。建議：責成該單位向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 4、扶溝縣工業(yè)和信息化局：作為工業(yè)行業(yè)主管部門，在指導事故企業(yè)做好隱患排查、安全教育等工作方面不深入、不細致，承擔對事故相關企業(yè)指導不力行業(yè)主管責任。建議：責成該局向扶溝縣政府寫出書面檢查，并通報全縣。
??? 五、事故防范措施和建議
?? “5.31”較大事故后果非常慘痛，為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實安全生產(chǎn)管理責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
??? （一）落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任
??? 扶溝縣政府及有關部門要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)系列重要指示，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,全面落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”。
??? 瑞明公司和德瑞公司要認真落實企業(yè)主體責任，做到“五落實、五到位（領導機構人員落實、責任體系監(jiān)管職責落實、安全管理制度落實、安全保障和預警防范措施落實、安全宣傳教育落實，做到單位主要負責人認識到位、安全生產(chǎn)責任主體履職到位、日常管理與階段性監(jiān)督檢查到位、隱患排查及整改到位、危險源監(jiān)控到位）。要嚴格遵守排污設施安全管理有關法律法規(guī)，強化有毒有害作業(yè)環(huán)境現(xiàn)場作業(yè)管理，嚴格查處“違章指揮，違章操作，違反勞動紀律”的行為，定期開展應急救援預案演練，強化隱患排查，督促整改到位，確保企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營安全。
（二）嚴格執(zhí)法，加強排污設施的安全管理
??? 1、扶溝縣環(huán)保部門要加強排污設施的安全管理，依據(jù)有關規(guī)定，采取得力措施，對事故相關企業(yè)予以停產(chǎn)停業(yè)整頓；同時，要派駐工作組對縣環(huán)境監(jiān)察大隊存在的“未能及時查處事故企業(yè)有關違法行為，對事故相關企業(yè)監(jiān)督檢查不力、環(huán)保許可主體核查不實行業(yè)監(jiān)管”等問題，予以整頓，加強管理，并責成該大隊寫出書面檢查，確保存在問題整改到位。
??? 2、周口市環(huán)保局要對德瑞公司的排污許可證的發(fā)放、換發(fā)過程進行核查，確保許可程序、主體合法。要按照有關法律法規(guī)規(guī)定和分級分類監(jiān)督管理的要求，建立市縣常態(tài)的監(jiān)管機制，依法履職，確保職責明確，監(jiān)管無盲區(qū)。并把核查結果報調查組備案。
??? 3、扶溝縣安監(jiān)、工信部門要切實履行綜合監(jiān)管和行業(yè)指導職責，認真貫徹落實《國務院安委會關于深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設的指導意見》，明確專人負責，督促幫助事故企業(yè)建立完善管理體系，提升安全管理水平，規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)工作，確保企業(yè)在2016年上半年通過安全生產(chǎn)標準化達標驗收。
（三）認真履行監(jiān)管職責，建立健全并嚴格落實各級安全監(jiān)管責任制
??? 1、扶溝縣政府要組織環(huán)保、工信、安監(jiān)等有關部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地政府全面排查皮革制鞋等有毒有害作業(yè)場所企業(yè)的實際情況，嚴厲打擊非法排污、違法出借排污許可證、不落實企業(yè)安全主體責任的行為。負有安全生產(chǎn)管理職責的有關部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地政府要按照分級分類監(jiān)督管理的要求建立常態(tài)的監(jiān)管機制、理順關系、明確職責，特別是對“企業(yè)注冊到產(chǎn)業(yè)集聚園區(qū)，生產(chǎn)場地在另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)”的情況，要出臺明確監(jiān)管責任的意見和協(xié)調機制，落實管理責任，確保全縣轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管無盲區(qū)，各項措施不棚架，法律法規(guī)得到落實。
??? 2、扶溝縣人民政府要全面落實“黨政同責、一崗雙責”責任，督導各部門、各行業(yè)、各環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)行業(yè)主管、行業(yè)監(jiān)管、綜合監(jiān)管等責任體系的落實。要繼續(xù)保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，強化依法治理，采取強有力措施，全面排查整治事故隱患。嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實，切實提高安全管理水平，堅決防止各類事故發(fā)生。
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