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青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機械傷害事故調(diào)查報告

2014年1月18日,青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發(fā)生一起機械傷害事故,致1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī),市南區(qū)政府成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)量技術監(jiān)督局、公安市南分局、區(qū)總工會、湛山街道辦事處組成的事故調(diào)查組,并邀請了市南區(qū)人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

一、事故發(fā)生單位概況

(一)中鐵隧道集團有限公司青島分公司。負責人:韓靜玉;住所:青島市四方區(qū)宜陽路27號309室;公司性質(zhì):全民所有制;經(jīng)營范圍:為上級公司聯(lián)絡下列業(yè)務:鐵路工程施工,公路工程施工,市政公用工程施工,房屋建筑工程施工,城市軌道交通工程,土石方工程,隧道工程,水工隧道工程,橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的需憑許可證經(jīng)營)。該單位設立的青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部建立健全了安全責任制,建立了

安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定了崗位操作規(guī)程,設置了安全管理機構并配備了安全管理人員。

(二)四川鐵科建設監(jiān)理有限公司。監(jiān)理范圍:標段范圍內(nèi)的車站和區(qū)間的施工階段及缺陷責任期監(jiān)理,包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機電設備安裝的監(jiān)理。

(三)王軍濤。男,中國中鐵隧道集團員工,青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經(jīng)理,項目部負責人,負責對現(xiàn)場施工進度和施工質(zhì)量進行全面管理,取得經(jīng)過安全培訓并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。

(四)高林。男,中國中鐵隧道集團員工,青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部書記,主抓項目部黨建工作,分管后勤和對外協(xié)調(diào)工作。

(五)何宇。男,青島地鐵一期工程(3號線)土建03標延安三路站維修班維修員,事發(fā)當時負責1號井下機械維修工作,經(jīng)過項目部的三級安全培訓。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年1月18日上午,在青島地鐵工程一期工程(3號線)土建03標延安三路站1號井內(nèi),9號自卸車司機楊林在早上6點半接班后拉第三車渣土的時候,發(fā)現(xiàn)9號自卸車液壓系統(tǒng)失靈,無法將車斗升起,上午9點左右,楊林找到延安三路站維修班班長李龍強,向他說了自卸車的情況。李龍強說今天負責1號井機械維修的是維修工何宇,他已經(jīng)把何宇派到井下維修機械去了,讓楊林進井的時候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時候碰到了修理工何宇,就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處,何宇躺到車下面修了幾分鐘后,便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用,9點40分左右楊林將自卸車發(fā)動試了一下發(fā)現(xiàn)車斗還是升不起來,何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門,何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門,楊林聽從何宇的指揮踩油門,車斗這時候升起了三分之一行程,大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來,把頭伸進大梁和升起的車斗之間準備繼續(xù)維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險,等把渣卸了再修。何宇說沒事,說完這個話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了,胡方方、張勇和楊林去抬車斗,發(fā)現(xiàn)抬不起來就趕快喊人,這時候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲,隨后再沒有發(fā)出動靜。井下作業(yè)人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現(xiàn)場進行救援,最多時事故現(xiàn)場聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗,直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來,才把何宇抬出來了。這時項目部管理人員已經(jīng)趕到現(xiàn)場,11點左右項目部書記高林撥打湛山派出所電話對發(fā)生事故情況進行了報告,隨后施工人員將何宇運回到了地面,用工地的面包車將何宇送到四零一醫(yī)院進行搶救,經(jīng)搶救無效于2014年1月18日11點50分死亡,死亡原因為頭胸部創(chuàng)傷性休克死亡。確定何宇死亡后,高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經(jīng)死亡,公安機關對何宇進行了初步檢驗并對事故現(xiàn)場進行了勘驗確定該起事故非刑事案件。下午14點左右,項目部經(jīng)理王軍濤自稱為便于善后工作進行和節(jié)省殯葬費用,在征得醫(yī)院的同意后,安排項目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬,隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機關對現(xiàn)場相關人員做了詢問筆錄后,報告市南區(qū)政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故,下午16點50分左右,區(qū)政府值班室將信息轉給市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員,市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現(xiàn)場進行落實,并上報青島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。安監(jiān)執(zhí)法人員到達青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部對其安全副總監(jiān)李赟進行詢問時,李赟表示并不知情,直到其項目部經(jīng)理王軍濤回到項目部接受執(zhí)法人員問詢時方承認確有事故發(fā)生,而此時距離何宇死亡已經(jīng)過了近7個小時。經(jīng)過對事故過

程簡單詢問后,1月18日晚上19點左右,青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報中鐵隧道集團安全管理部門和青島地下鐵道公司。當天晚上由公安機關對王軍濤做了控制,督促其配合事故調(diào)查處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約人民幣陸拾伍萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查和調(diào)查分析,認定該起事故是一起因違

章作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

(一)直接原因

何宇在對自卸車輛進行維修的過程中,未能遵守中國中鐵集團制定并下發(fā)到維修班的《機修工安全操作規(guī)程》第二條第三項規(guī)定:“不準在懸空舉起的機件下面,如推土機斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機架下、拌和機的斗下進行修理作業(yè)。在上面情況下進行維修工作時,必須把機械放在平地上,停止發(fā)動機運轉,剎住制動器,懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩(wěn)木塊增強保險?!钡囊?,在未將升起的滿載車斗支撐牢固的情況下,將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方,導致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。