深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調查報告
2018年5月13日，深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號天樂大廈負一樓污水泵房的污水池內發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書記、如桂市長和慶生、文海等市領導作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴防類似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財產安全。二是盡快查明事故原因，開展事故調查和責任倒查，嚴肅追究責任。三是舉一反三，認真排查各類安全操作規(guī)章缺失情況，盡快補齊短板，做到各項維修工程有章可循，加強作業(yè)人員安全教育培訓，提升應急救援處置能力，為安全生產提供基礎支撐。
事故發(fā)生后，根據(jù)市領導批示及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長，市紀委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設局副巡視員王曙彩任副組長，市安委辦、公安局、住房建設局、城管局、法制辦、羅湖區(qū)政府及市總工會為成員單位的事故調查組對事故進行調查，并邀請市紀委監(jiān)委參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。
調查認定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┨鞓反髲B、污水泵房及污水來源等情況
1．天樂大廈情況
事發(fā)大廈地塊性質為商住用地，該大廈于1994年4月15日開工建設，1995年12月28日竣工，是深圳市農產品股份有限公司興建的布吉農產品批發(fā)市場配套公寓樓，1996年2月被原深圳市地名委員會批準該建筑物標準名稱為天樂大廈。大廈產權由深圳市農產品交易大廈有限公司持有，2016年5月3日隨深圳市農產品交易大廈有限公司股權交易活動一并由杭州創(chuàng)意投資發(fā)展有限公司全資收購（100%控股）。2016年9月16日，深圳市農產品交易大廈有限公司名稱變更為深圳市天樂商置有限公司。
天樂大廈占地面積3270.42m2，建筑面積23809.11m2。地上建筑23層，地下2層，1-3層為批發(fā)交易用房3353.98m2。4-23層為公寓18035.42m2。地下兩層建筑面積合計2419.71m2（地下一層建筑面積1221.11m2，規(guī)劃用途為停車場。地下第二層建筑面積為1198.6m2，用途為設備層）。地上標準層建筑面積為902.15m2，2-3層建筑面積為1180m2，凈高2.5m。本次事故發(fā)生地位于天樂大廈負一樓污水泵房內的污水池。（見圖1-1、圖1-2、圖1-3）。
圖1-1天樂大廈地理位置圖
圖1-2天樂大廈負一樓平面布置圖
圖1-3天樂大廈負一樓污水泵房位置圖
2．污水泵房情況
?。?）污水泵房基本情況。污水泵房位于天樂大廈負一樓，由污水池、管井和懸空L型走道三部分組成（見圖1-4），面積19.32m2（4.6m×4.2m）。其中，污水池面積為12.18m2（4.2m×2.9m）、深度為3.2m，污水池開口面積為5.1m2（3m×1.7m），管井面積為5.1m2（3m×1.7m）、深度為2m,泵房內L型走道懸空在污水池上部，走道寬度為1.2m。污水池底部設置三個污水泵位置，事故發(fā)生時只安裝了兩個污水泵，分別位于進門的中間和右側，污水泵將污水提升后排入市政污水管網（見圖1-5）。
圖1-4污水泵房平面布置示意圖
圖1-5污水泵房剖面示意圖
（2）污水來源情況。事故污水池中有兩個污水入口，其中一個污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場生產經營污水入口，該污水口污水經過沉淀池和格柵池后排入污水池（格柵池經查無格柵），另一個污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場和天樂大廈生活污水入口，該污水口污水經過天樂大廈三級化糞池后排入污水池。沉淀池與天樂大廈生活污水系統(tǒng)相連通。污水池中的污水經污水泵抽取后排入市政污水管網（見圖1-6）。
圖1-6污水池污水來源示意圖
3．事發(fā)污水池周邊排污設施建設及改造情況
根據(jù)深圳市農產品股份有限公司提交的《關于布吉市場范圍內排水系統(tǒng)建設及改造的歷史情況》反映，深圳市布吉海鮮市場有限公司于2004年建成了布吉海鮮批發(fā)市場。布吉海鮮批發(fā)市場生活污水經化糞池后接入天樂大廈污水系統(tǒng)，雨水排入布吉河。
2006年，因布吉海鮮批發(fā)市場靠近天樂大廈附近的排水明溝和截流溝存在雨污水混流進入布吉河的情況，故布吉海鮮批發(fā)市場決定在截流溝處改設一路污水管經過格柵池后，排入天樂大廈污水系統(tǒng)并通過提升泵抽排入市政污水管網。2012年，因布吉海鮮批發(fā)市場2006年改設的污水管污水含泥沙、小貝殼等雜物太多，經常堵塞管道，深圳市農產品交易大廈有限公司在污水管中間修建了一個沉淀池，并埋設管道和生活污水系統(tǒng)相連通，以調節(jié)兩路污水的排水量。
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1．事故發(fā)生單位
深圳吉祥物業(yè)服務有限公司(以下簡稱吉祥物業(yè)公司），天樂大廈物業(yè)服務分包單位之一。注冊地址：深圳市福田區(qū)福保街道福強路3004號福田中港城裙樓6F西側；主體類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）；法定代表人：陶偉平；成立日期：1993年1月12日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192212533W；注冊資本：5000萬人民幣。經營范圍為物業(yè)管理，房地產經紀，物業(yè)管理信息咨詢，房地產信息咨詢，企業(yè)管理咨詢（不含人才中介、證券、保險、基金、金融業(yè)及其他限制類、禁止類項目），為餐飲企業(yè)提供管理服務，經營停車場?，F(xiàn)股東為香港吉祥物業(yè)服務有限公司（100%控股）。該公司根據(jù)與深圳市天樂商置有限公司簽署的物業(yè)服務分包合同，在天樂大廈設立了物業(yè)服務項目部（該項目部不具備獨立法人資格）。
2．事故相關單位
?。?）深圳市天樂商置有限公司（以下簡稱天樂商置公司）為天樂大廈的產權單位。注冊地址：深圳市羅湖區(qū)布吉路1021號天樂大廈11層；主體類型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：秦志榮；成立日期：1992年6月9日；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030061883084XD；注冊資本：2700萬人民幣。經營范圍為利用布吉農產品批發(fā)市場內原農產品交易大廈及批發(fā)市場配套公寓的規(guī)劃用地，從事上述建筑物的建設和經營業(yè)務（不能出售），從事自有物業(yè)管理。
?。?）深圳市杰盛宇清潔服務有限公司（以下簡稱杰盛宇清潔公司），天樂大廈物業(yè)服務分包單位之一。注冊地址：深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號天樂大廈1201-1203室；主體類型：有限責任公司；法定代表人：譙德茂；成立日期：2009年7月6日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300691160264A；注冊資本50萬人民幣。經營范圍為清潔服務，垃圾清理，道路清掃，園林綠化，外墻清洗，消殺服務（法律、行政法規(guī)、國務院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經營）。
?。?）政府部門安全監(jiān)管單位。政府部門安全監(jiān)管單位為羅湖區(qū)東曉街道辦事處（以下簡稱東曉街道辦）、羅湖區(qū)住房和建設局（以下簡稱羅湖區(qū)住建局）及羅湖區(qū)環(huán)保和水務局（以下簡稱羅湖區(qū)環(huán)水局）。
?。ㄈ┦鹿氏嚓P單位相互關系
天樂商置公司負責天樂大廈內自有物業(yè)、大廈規(guī)劃用地的建設和經營。作為天樂大廈的業(yè)主，天樂商置公司負責大廈的物業(yè)管理，并向其他業(yè)主、租戶按6元/平米/月的標準收取物業(yè)管理服務費。
天樂商置公司將大廈物業(yè)管理事項分別委托給吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司及其他專項服務公司。與事故相關單位的勞務合同具體如下：
1．天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司
2017年10月1日，天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽署了《天樂大廈人力派遣服務合同》，服務期限是2017年10月1日至2018年9月30日。服務項目包括吉祥物業(yè)公司向天樂商置公司提供天樂大廈公共區(qū)域服務、設施設備保養(yǎng)維修（不限于大堂、屋頂及平臺）。吉祥物業(yè)公司在天樂大廈設立項目部，用工暫定12人，其中項目經理1人，主管1人，安全管理人員5人，客服2人，維修領班1人，維修技工2人。
2．天樂商置公司與杰盛宇清潔公司
2018年1月29日，天樂商置公司與杰盛宇清潔公司分別簽署了《日常清潔服務合同》、《化糞池清潔及管道疏通承包合同》，合同期限均為2018年1月1日至同年12月31日。合同約定杰盛宇清潔公司負責天樂大廈清潔物業(yè)服務工作和化糞池清潔及管道疏通物業(yè)服務工作；負責化糞池的全部清理工作，并保持管道暢通；每6個月對天樂大廈負一樓化糞池清理一次。其中，化糞池清潔及管道疏通包括該大廈負一樓化糞池內出口管道、雨、污水排水井、沉淀池、泵井的疏通服務工作。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過
1．事發(fā)前相關情況
2018年4月至5月期間，天樂大廈負一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側的小污水泵先后損壞，其對應的手動葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部相繼在網上購買了大、小污水泵和對應的手動葫蘆。
5月上旬，新購買的大污水泵和手動葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現(xiàn)嚴重故障后，所有污水都是通過污水泵房外的污水井蓋溢出流走。
5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明計劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺污水泵的手動葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠將舊泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個人協(xié)商，愿支付一定酬勞請其下至污水池內幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應幫忙。5月11日當天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒能將污水池內的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。
2．事故發(fā)生經過
2018年5月13日早上8時30分許，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強召開晨會，安排當天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。
9時47分許，黃明、黎前豪和雷周全來到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開始抽水。11時27分許，當污水池中的水位下降了大約1.5m左右時，雷周全離開了現(xiàn)場。11時45分許，辛克銀應黃明之邀進入污水泵房。辛克銀穿好現(xiàn)場備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側放好的鐵梯子下到污水池中，當時污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動葫蘆拉舊污水泵。由于導軌銹蝕嚴重，舊污水泵上升得很慢。黃明問辛克銀能否叫他兒子辛大友過來幫忙，并在污水泵房門口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過程中，突然失去意識。
辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時黃明跑到污水泵房外喊救命并關掉了污水泵房門口的電箱電源開關。
11時58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽到呼救后先后趕到了污水泵房。11時59分13秒，陳曉榮撥打了110報警電話。
在陳曉榮撥打電話報警期間，黃明準備下污水池救人。劉長建進行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長建見狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話。
12時00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場工作）辛大友來到污水泵房并準備下污水池救人。陳曉榮對辛大友進行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒有聽從勸阻和建議。此時，辛克銀的手抓著污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側向倒入污水池中。
12時05分許，方呂法與深圳市燃氣工程公司管工劉長斌一起趕到事發(fā)現(xiàn)場。12時06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經理譙德茂、平板車司機黃偉堅也趕到事發(fā)現(xiàn)場。劉長斌進到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內，在劉長建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時15分許，120救護車到達事發(fā)現(xiàn)場將辛克銀送往深圳市第二人民醫(yī)院救治。
12時19分許，消防官兵趕到事發(fā)現(xiàn)場展開救援，12時35分許，黎前豪被救出；12時56分許，黃明被救出。經事發(fā)現(xiàn)場醫(yī)護人員檢查和急救后當場確認黎前豪（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無生命特征。在抽出污水池內的污水后，于17時40分許，消防官兵將辛大友救出。經醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查確認辛大友（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現(xiàn)場救援工作結束。
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1．事故信息接報及響應情況
5月13日12時29分，羅湖區(qū)總值班室接公安分局電話首報：東曉街道天樂大廈物業(yè)公司清理下水道時3人掉進化糞池，已救起1人并送至醫(yī)院救治。區(qū)總值班室要求公安分局派人到現(xiàn)場進一步核實，并密切關注事態(tài)進展，有最新情況及時上報。區(qū)總值班室立即通知東曉街道辦、現(xiàn)役消防大隊到場處置。12時59分至13時39分，區(qū)總值班室通知東曉街道辦、區(qū)住建局、安監(jiān)局、衛(wèi)計局、民政局、環(huán)水局到場處置。13時23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報區(qū)主要領導、分管區(qū)領導和相關責任單位，突發(fā)事件報告表報市委值班室、市政府總值班室。
13時30分許，經現(xiàn)役消防大隊、公安分局救援及現(xiàn)場核實，第一時間救出3人，經確認2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫(yī)院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級別事故災難類突發(fā)事件，羅湖區(qū)立即根據(jù)相關預案，啟動Ⅳ級應急響應，成立現(xiàn)場應急指揮處置指揮部。區(qū)委常委、常務副區(qū)長王守睿同志任總指揮，副區(qū)長文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應急辦）負責；現(xiàn)場搶救組由現(xiàn)役消防大隊負責；醫(yī)療救護組由區(qū)衛(wèi)計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；現(xiàn)場警戒組由公安分局負責；輿情管理組由區(qū)委宣傳部負責；信息報導組由區(qū)信訪局（應急辦）負責。
14時05分，經相關領導及工作人員現(xiàn)場核實，補充了人員傷亡情況，再次短信報區(qū)主要領導、分管區(qū)領導和相關責任單位。在隨后的救援中，現(xiàn)役消防大隊仍繼續(xù)打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級別事故災難類突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應升級，啟動Ⅲ級應急響應。市、區(qū)聯(lián)合成立羅湖區(qū)天樂大廈安全事故應急指揮處置指揮部，區(qū)委書記賀海濤同志、市安監(jiān)局局長姚亮同志、市應急辦楊峰同志任總指揮；區(qū)委常委、常務副區(qū)長王守睿同志，副區(qū)長文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應急辦）負責；現(xiàn)場搶救組由現(xiàn)役消防大隊負責；醫(yī)療救護組由區(qū)衛(wèi)計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；信息報導組由區(qū)信訪局（應急辦）負責，各組按指揮部指令做好各項工作。15時30分，區(qū)總值班室將現(xiàn)場最新情況書面續(xù)報市委值班室、市政府總值班室。17時40分許，經現(xiàn)場指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經確認無生命體征。
2．事故現(xiàn)場應急處置情況
事故發(fā)生后，羅湖區(qū)委書記賀海濤、常務副區(qū)長王守睿、副區(qū)長文忠以及市安監(jiān)局局長姚亮、市應急辦主任楊峰和市區(qū)相關職能部門負責同志先后趕到現(xiàn)場，第一時間成立應急處置指揮部，組織指揮現(xiàn)場救援工作。為確保救援工作順利進行，指揮部下設綜合協(xié)調、現(xiàn)場搶救、醫(yī)療救護、事故調查等8個組，第一時間封鎖事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場片區(qū)供水系統(tǒng)采取了應急停水措施，并緊急調集了10臺抽糞車對化糞池污水實施排盡作業(yè)。通過緊張有序的救援，失蹤人員于17時40分許找到，經確認無生命體征，現(xiàn)場搜救工作結束。
綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、參與人員失職、瀆職現(xiàn)象。
（三）人員傷亡及善后處理情況
1．人員傷亡情況
?。?）死亡人員情況（3人）
①黎前豪：男，29歲，漢族，湖南邵陽縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部電工。
②黃明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂大廈項目部工程部班長、電工。
?、坌链笥眩耗?，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場工作，系辛克銀（傷者）之子。
?。?）受傷人員情況（1人）
辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。
2．事故善后處理情況
事故發(fā)生后，相關單位千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ?，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作。死傷者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情形。
三、相關單位安全生產組織管理情況
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根據(jù)天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》和天樂商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務合同》，結合相關詢問筆錄等證據(jù)，足以認定以下事實：
1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂商置公司之間的法律關系均屬物業(yè)服務分包關系，而非勞務派遣關系。
2．吉祥物業(yè)公司分包天樂大廈客服、安管、維修服務等物業(yè)服務事項，其中維修服務內容包括該大廈負一樓污水泵房污水池內污水泵的維修。
3．杰盛宇清潔公司分包天樂大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過單次預約的形式聘請其他公司進行。
4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養(yǎng)護在實際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運在實際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部對污水泵房的污水泵進行維修的過程中。
5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明與辛克銀個人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請辛克銀進入污水泵房的污水池中進行作業(yè)，辛克銀應承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對象是辛克銀個人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂項目部的業(yè)務范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務沒有交集。
基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進入污水池中進行作業(yè)實屬其個人行為，與杰盛宇清潔公司無關。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質是物業(yè)服務分包合同，合同實際履行亦是物業(yè)服務分包。天樂商置公司是天樂大廈的物業(yè)服務管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂大廈物業(yè)服務分包單位之一。
?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a組織管理情況
1．天樂商置公司安全生產組織管理情況
（1）公司相關管理人員情況
秦志榮：天樂商置公司董事長，法定代表人，企業(yè)負責人。
李勇：天樂商置公司總經理，天樂大廈安全生產主要負責人兼安全管理人員。
?。?）存在問題
?、倨髽I(yè)負責人與安全管理人員履職不到位。天樂商置公司將天樂大廈維修等物業(yè)管理事項分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂商置公司企業(yè)負責人秦志榮未實際履行安全生產管理職責，天樂商置公司總經理李勇將天樂大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應負的安全生產職責。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十二條的規(guī)定。
?、谖磳τ邢蘅臻g進行風險辨識。天樂商置公司未對天樂大廈有限空間進行辨識、登記建檔并建立相應的管理制度，違反《廣東省安全生產條例》第十條第五項、第十一條第一項的規(guī)定。
?、畚丛O置明顯的安全警示標志。天樂商置公司未在天樂大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條的規(guī)定。
?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護用品與應急救援工具。依合同約定，勞動作業(yè)防護用品等由天樂商置公司提供。天樂商置公司未配備符合國家標準或行業(yè)標準的有限空間個人勞動防護用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）》5.3的規(guī)定。
?、菸催M行安全生產全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂商置公司未統(tǒng)一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對天樂大廈進行安全生產全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產條例》第十一條第二項、第十二條第一款第二項的規(guī)定。
?、薨踩a責任不清。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》中未明確各自安全生產職責，亦未與對方另外簽訂專門的安全生產管理協(xié)議以約定雙方的安全生產責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規(guī)定。
?、呶粗贫☉本仍A案。天樂商置公司未制定天樂大廈有限空間應急救援預案，違反《中華人民共和國安全生產法》第七十八條的規(guī)定。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產組織管理情況
?。?）公司相關管理人員情況
陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長，執(zhí)行董事兼總經理。
徐斌：吉祥物業(yè)公司常務副總經理，分管該公司企劃部、管理部。
張磊：吉祥物業(yè)公司副總經理，分管該公司各項目部工程部，負責各項目部生產經營工作。
鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部經理，該項目部安全生產負責人，安全管理人員。
黃明：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長，負責大廈設備的日常維修工作。
?。?）存在問題
?、倨髽I(yè)負責人、安全生產負責人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長、執(zhí)行董事兼總經理未實際履行其安全生產職責；公司安全生產責任人不清；對各項目部工程部負有實際安全管理的責任人履職不到位；該公司天樂大廈項目部安全生產管理人員未完全按有限空間管理要求對天樂大廈的有限空間進行管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《廣東省安全生產條例》第十二條、第十五條第一、二、三項、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.1-3.4.5的規(guī)定。
?、谖丛O置明顯的安全警示標志。吉祥物業(yè)公司作為天樂大廈物業(yè)服務分包方，未履行其法定職責，即協(xié)助天樂商置公司在天樂大廈負一樓污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、《物業(yè)管理條例》第四十六條規(guī)定。
?、畚催M行有限空間事故應急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂大廈項目部作業(yè)人員進行有限空間事故應急救援演練，違反《廣東省安全生產條例》第十二條第一款第四項的規(guī)定。
?、芪磳ψ鳂I(yè)人員進行有限空間作業(yè)培訓。事發(fā)當日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過有限空間作業(yè)專項培訓，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2的規(guī)定。
⑤未制定本次有限空間作業(yè)應急救援預案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未根據(jù)天樂大廈負一樓污水泵房污水池的危險因素，制定符合實際的應急救援預案，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.1.5的規(guī)定。
?、尬绰鋵嵱邢蘅臻g作業(yè)審批制度。事發(fā)當日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部作業(yè)人員進入天樂大廈負一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報、審批手續(xù)，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》5.1-5.5的規(guī)定。
?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測后作業(yè)和連續(xù)氣體檢測的原則。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部作業(yè)人員在天樂大廈負一樓污水池作業(yè)前未檢測池內有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過程中，未進行連續(xù)氣體檢測，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規(guī)定。
⑧未佩戴有限空間作業(yè)防護器具。辛克銀進入天樂大廈負一樓的污水池內作業(yè)時，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2.7、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規(guī)定。
?、崦つ渴┚?。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ6-2009）》7.0.4的規(guī)定。
?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況
1．東曉街道辦對天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)管不力
根據(jù)《羅湖區(qū)東曉街道辦關于進一步推進黨政領導干部履行安全生產“黨政同責，一崗雙責”職責的工作意見》（羅東曉工委〔2015〕15號）的規(guī)定，街道辦要督促各部門及社區(qū)認真履行安全監(jiān)督管理職責，協(xié)助各級政府及有關部門做好安全管理監(jiān)督檢查工作。東曉街道辦對屬地物業(yè)管理安全生產管理負有監(jiān)管職責。事故發(fā)生地天樂大廈負一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動，但沒有對物業(yè)管理有限空間作業(yè)進行安全檢查，對天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）東曉街道辦平安建設部作為轄區(qū)物業(yè)管理安全生產工作的具體監(jiān)管部門，沒有按照街道辦的工作部署對轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進行監(jiān)督管理。2017年以來，東曉街道辦根據(jù)區(qū)里的部署先后開展了有限空間作業(yè)安全專項整治、安全生產十大專項整治行動、2017年特別防護期安全生產大檢查等安全生產專項檢查工作，都部署了對有限空間作業(yè)安全進行監(jiān)督檢查，平安建設部卻沒有按要求對轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科一起對天樂大廈物業(yè)管理進行安全生產檢查中，也沒有對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產進行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈物業(yè)管理沒有制定有限空間安全作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程和配備有限空間勞動防護用品及搶救器具，未檢查出天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。
?。?）蘭花社區(qū)工作站未認真履行安全監(jiān)督管理職責，對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作沒有落實到位，未按要求摸清轄區(qū)內有限空間作業(yè)場所的底數(shù)，未要求天樂大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒有發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實質有效的監(jiān)管。
2．羅湖區(qū)住建局對開展有限空間作業(yè)安全專項整治不力，沒有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產進行監(jiān)督檢查
根據(jù)《中共深圳羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關于完善安全生產“黨政同責、一崗雙責”失職追責責任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號）的附件羅湖區(qū)黨政部門安全生產工作職責分工表，羅湖區(qū)住建局負責全區(qū)物業(yè)管理活動的監(jiān)督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區(qū)域的安全防范工作，并承擔相應的監(jiān)管責任?！读_湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）、《羅湖區(qū)安全生產十大專項整治行動工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號）以及《羅湖區(qū)2017年特別防護期安全生產大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號），都部署了開展有限空間作業(yè)專項整治工作，明確羅湖區(qū)住建局要依照職責，在行業(yè)領域內加強有限空間作業(yè)場所的監(jiān)督檢查工作。羅湖區(qū)住建局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，對羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作未部署落實，對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產沒有進行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。
（1）未開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作。2017年3月，羅湖區(qū)按照市安委辦關于印發(fā)《深圳市2017年深入開展有限空間作業(yè)場所安全生產專項整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號）要求，于同年3月至11月開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作。3月27日，羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）后，負責OA辦文的辦公室副主任顏永勝沒有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃氣大隊、監(jiān)管中心研處，辦公室配合，按時反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯誤辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒有發(fā)給分管辦公室的局領導溫海波，也沒轉給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關業(yè)務科室。當時分管全局安全生產的副局長馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見”，沒有在全局布置此項工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結處理。羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》的要求，在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，導致該局物業(yè)監(jiān)管科也沒有在物業(yè)行業(yè)開展此項工作。
（2）羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科依據(jù)《中共深圳市羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈深圳市羅湖區(qū)黨政工作部門主要職責內設機構和人員編制規(guī)定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號），應承擔轄區(qū)物業(yè)管理的指導和監(jiān)督管理工作，但未對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產進行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，但此后該局按區(qū)里布置開展的安全生產十大專項整治行動、2017 年特別防護期安全生產大檢查等安全生產專項檢查工作，都部署了要對有限空間作業(yè)安全進行監(jiān)督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個專項工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產納入日常監(jiān)管工作，未進行過有限空間作業(yè)安全生產檢查。2018年4月18日，科長馮桂濱帶隊對天樂大廈物業(yè)安全生產按照《深圳市羅湖區(qū)住房和建設局物業(yè)管理暨安全生產考核記錄表》進行的檢查中，未按表上規(guī)定檢查天樂大廈化糞池等公共區(qū)域的警示標識，也沒有對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間安全隱患。
3．羅湖區(qū)環(huán)水局對天樂大廈負一樓污水池泵房排水設施維護單位安全生產缺乏有效監(jiān)管
經深圳市水務局認定，天樂大廈負一樓污水池泵房屬于自建排水設施，對其進行維護屬于有限空間作業(yè)。根據(jù)《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門應當加強行業(yè)管理，監(jiān)督、指導排水設施運營單位和自建排水設施維護單位建立、健全排水設施運行、維護管理制度，檢查制度執(zhí)行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況。”羅湖區(qū)環(huán)水局作為行業(yè)主管部門，對自建排水設施維護單位的安全生產負有監(jiān)管職責。根據(jù)《深圳市羅湖區(qū)機構編制委員會關于成立區(qū)治水提質辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號）的職責規(guī)定，羅湖區(qū)環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質辦負責區(qū)內排水管網建設及運營的指導、協(xié)調、監(jiān)管?！渡钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護和水務局特別防護期及安全生產十大專項整治行動工作方案》部署了開展有限空間作業(yè)專項整治工作，明確羅湖區(qū)環(huán)水局要依照職責及深圳市水務局開展專項安全工作要求，在行業(yè)領域內開展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡站株P于印發(fā)深圳市水務行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場所安全生產專項整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號），明確了水務行業(yè)有限空間作業(yè)場所包括污水設施中的豎井、人孔、泵站、及處理設施，各區(qū)環(huán)水局要建立有限空間管理臺賬，規(guī)范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識，推動有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風險標識、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓、警示標識設置、通風檢測防護和應急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區(qū)環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規(guī)定將轄區(qū)內自建排水設施維護單位安全生產納入日常監(jiān)管范疇，對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業(yè)天樂大廈項目部未履行安全生產監(jiān)管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場所進行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患。
在事故調查中還發(fā)現(xiàn)，羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境監(jiān)察大隊負責轄區(qū)內環(huán)境、水政違法執(zhí)法工作，但對布吉海鮮批發(fā)市場等轄區(qū)農貿市場及餐飲行業(yè)長期無證排污的問題沒有進行查處。
四、事故原因和性質
事故調查組根據(jù)工作需要，分別進行了4項技術鑒定，分別為：1．《天樂大廈污水池有害氣體檢測報告》（檢測任務編號：JC20180517）；2．《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號、第82號、第83號）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗報告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號）；4．《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號）。事故的直接原因和間接原因如下：
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1．污水池內硫化氫濃度過高
事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來未進行過清理。2018年4月中旬開始，由于該污水池內污水泵出現(xiàn)故障，污水長時間無法正常排放，導致該污水池內大量的有毒有害氣體產生和積聚。事發(fā)當天的抽水及進入污水池內作業(yè)，因人為攪動和污水持續(xù)流入，導致大量硫化氫釋放到污水池內空間，由于污水泵房及污水池未設置機械通風設施設備；上述污水池內積聚的硫化氫濃度過高，對下池作業(yè)人員造成威脅。
2．違規(guī)進入污水池作業(yè)
本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續(xù)；作業(yè)過程中未履行通風、有毒有害氣體檢測等工作程序；作業(yè)人員下池時未按規(guī)定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動防護用品，冒險下井作業(yè)，導致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。
3．盲目施救
辛克銀在污水池內硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現(xiàn)場未準備相應的救援器材和裝備，冒險進入污水池內救人，導致事故擴大。
?。ǘ╅g接原因
1．天樂商置公司安全管理體系不健全、安全生產責任落實不到位
天樂商置公司未健全公司安全生產責任制，未建立有限空間相應的制度，未與物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產責任協(xié)議；未對天樂大廈內有限空間進行風險辨識，未統(tǒng)一協(xié)調吉祥物業(yè)公司等單位開展天樂大廈隱患排查工作，未制定大廈應急救援預案，對物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部安全生產工作檢查、監(jiān)督不到位；未對海鮮批發(fā)市場排水設施按設計要求設置格柵，導致固體垃圾等漂浮物進入污水池，增加了該污水池的危險度。
2．吉祥物業(yè)公司安全生產責任落實不到位
吉祥物業(yè)公司員工總數(shù)約千人，該公司既未按規(guī)定設置安全生產管理機構，亦未按規(guī)定配備專職安全生產管理人員，導致公司安全生產工作缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調，各部門各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規(guī)程不具有針對性，且未有效運行，有關有限空間方面的安全生產工作開展的深度、廣度、力度不夠，集中體現(xiàn)：
?。?）有限空間教育培訓不到位。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部有限空間培訓材料不具有針對性，未對該項目部工程部人員進行有限空間專項培訓，未對該工程部作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識與能力，導致員工的有限空間作業(yè)安全意識淡薄，對作業(yè)程序不清楚,缺乏監(jiān)護救援的知識和能力。
（2）有限空間作業(yè)監(jiān)管制度未有效運行。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部有限空間作業(yè)監(jiān)管制度不符合該項目部的實際，未確定有限空間作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)負責人、作業(yè)監(jiān)護人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實際運行，有限空間相關管理制度和操作規(guī)程形同虛設。
（3）未開展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未組織該項目部人員進行有限空間應急救援演練，致使事故發(fā)生時，救援人員因缺乏有限空間救援常識與救援經驗，倉促行動，成為本次事故擴大的重要原因之一。
（4）未制定符合實際的應急救援預案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未制定符合實際的應急救援預案，在事故發(fā)生后，因無當次應急救援方案作為依據(jù)，救援人員各行其是，盲目施救，導致事故擴大。
?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動指導、監(jiān)督和監(jiān)控機制。事發(fā)現(xiàn)場因無天樂商置公司與其項目部的作業(yè)指導、監(jiān)督和監(jiān)控，導致未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員違規(guī)冒險進入污水池內作業(yè)、污水池內作業(yè)環(huán)境通風不良、缺少個人防護用品用具和污水池未設置安全警示標志等安全隱患。
（6）污水池內相關設施設備日常維護保養(yǎng)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂項目部因未定期對手動葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護欄桿等設施設備進行日常維護保養(yǎng)，導致手動葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項目部維修人員在經驗不足的情況下冒險進入有限空間深處作業(yè)。
3．政府相關單位安全生產監(jiān)管不力
?。?）羅湖區(qū)東曉街道辦事處對天樂大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產方面監(jiān)管不力。
（2）羅湖區(qū)住房和建設局對開展有限空間作業(yè)安全專項整治不力，沒有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產進行監(jiān)督檢查。
?。?）羅湖區(qū)環(huán)保和水務局對天樂大廈負一樓污水池排水設施維護單位安全生產缺乏有效監(jiān)管。
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經調查認定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
根據(jù)事故原因調查和事故責任認定，依據(jù)有關法律、法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任單位和責任人員提出處理意見：
事故調查組建議以涉嫌重大責任事故罪刑事立案追究6人；對2家企業(yè)予以行政處罰處理；對1名企業(yè)人員責成相關單位予以企業(yè)內部處理。
對9名政府監(jiān)管單位人員予以政務處分處理；對5名政府監(jiān)管單位人員予以問責處理；對11名政府公職人員責成相關單位予以處理；對3家政府監(jiān)管單位予以問責處理。
?。ㄒ唬┙ㄗh給予追究刑事責任的人員（6人）
1．秦志榮，天樂商置公司董事長，法定代表人，公司主要負責人，其未健全公司安全生產責任制；未建立有限空間相應的制度；未與物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產責任協(xié)議；其未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對其進行安全生產全面檢查；未及時研究分析其公司的安全生產存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實，安全生產履職不到位，在本次事故中負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
2．李勇，天樂商置公司總經理，天樂大廈安全生產主要負責人兼安全管理人員，其未指導制定其公司有限空間相關管理制度；未組織、協(xié)調吉祥物業(yè)公司對天樂大廈進行安全生產全面檢查；未對天樂大廈中有限空間進行辨識；未為其公司配備有限空間作業(yè)必備防護用品與救援工具；未在天樂大廈負一層的污水泵房設置明顯的安全警示標志，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
3．陶偉平，吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長、執(zhí)行董事兼總經理，其未實際履行其安全生產職責，對公司天樂商置大廈項目部安全管理不到位；2017年10月至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司未組織人員對其公司天樂大廈項目部進行安全生產全面檢查；未及時研究分析該項目部安全生產存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實；對吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部監(jiān)督、檢查不力，對本次事故負重要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
4．張磊，吉祥物業(yè)公司副總經理，分管該公司各項目部工程部，負責該公司各項目部生產經營工作。其未按職責要求對該公司天樂大廈項目部的有限空間進行風險識別；未針對該項目部有限空間特點制定符合實際的應急救援預案；未督促、檢查該項目部有限空間的教育培訓是否到位、是否定期進行應急救援演練；該項目部是否配備有限空間作業(yè)防護用品；有限空間審批制度是否落實到位，對該項目部安全生產工作督促、檢查不力，對本次事故負有主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
5．鄧林文，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部負責人兼安全管理人員。其未組織吉祥物業(yè)天樂大廈項目部工作人員進行有限空間應急救援演練；未在天樂大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志；未對有限空間作業(yè)人員進行培訓；未制定本次有限空間作業(yè)應急救援預案；對有限空間安全生產工作管理、督促、檢查不力，對本次事故負主要責任。
鑒于其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
6．黃明，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長，其在本次事故作業(yè)前未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；作業(yè)中未遵循先檢測后作業(yè)的原則，讓未受過有限空間作業(yè)專項培訓的杰盛宇清潔公司清潔工辛克銀，在未佩戴有限空間作業(yè)防護器具的情況下下池作業(yè)；事故發(fā)生后，盲目施救，對本次事故負有直接責任。
其行為涉嫌重大責任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議司法機關免予追究其刑事責任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位（2個）
1．天樂商置公司，其作為天樂大廈產權的所有者、經營者和物業(yè)服務管理者未在大廈負一樓污水泵設置明顯的安全警示標志；未配備符合國家或行業(yè)標準的有限空間作業(yè)防護用品與作業(yè)工具；未將天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的安全生產責任以協(xié)議的方式進行明確；未按規(guī)定制定公司安全生產應急救援預案；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第四十四條、第四十六條第二款、第七十八條之規(guī)定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔主要責任，建議由羅湖區(qū)安全生產監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二款對其予以行政處罰。
2．吉祥物業(yè)公司，其作為天樂大廈物業(yè)服務單位，未按規(guī)定設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；未對有限空間全部作業(yè)人員進行安全教育培訓；未向有限空間作業(yè)人員如實告知有限空間存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未進行有限空間應急救援演練；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二款、第二十五條第一款、第四十一條、第七十八條之規(guī)定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔主要責任，建議羅湖區(qū)安全生產監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項對其予以行政處罰。
?。ㄈ┙ㄗh企業(yè)內部處理的責任人員（1人）
徐斌，吉祥物業(yè)常務副總經理，分管該公司企劃部、管理部。其未認真履行安全生產責任，對公司天樂大廈項目部的安全生產工作督促、檢查不力，對本次事故負有責任，建議羅湖區(qū)安全生產監(jiān)督管理局責成吉祥物業(yè)公司依據(jù)公司安全生產管理相關規(guī)定對其進行處理。
?。ㄋ模┙ㄗh給予政務處分和問責處理的責任單位和人員
1．由市監(jiān)察委給予政務處分的人員（9人）
?。?）黃仕良，男，1974年11月出生，漢族，江西臨川人，大學本科文化，中共黨員，2016年8月至今任東曉街道辦平安建設部副部長，負責平安建設部日常全面工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責，沒有按規(guī)定督促、檢查、指導平安建設部物業(yè)辦履行轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查職責；未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。黃仕良認錯態(tài)度好，違紀情節(jié)輕微，根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關規(guī)定，給予黃仕良警告處分。
（2）張思權，男，1972年5月出生，漢族，廣東興寧人，大學本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區(qū)東曉街道辦事處平安建設部主任科員，具體負責轄區(qū)物業(yè)安全生產工作。張沒有按要求對轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產進行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科對天樂大廈物業(yè)安全生產進行檢查過程中，未將有限空間列入安全生產檢查范圍，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池屬有限空間及其存在的重大安全隱患，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，工作失職，對事故的發(fā)生負有直接責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第四款的有關規(guī)定，給予張思權記過處分。
?。?）馮桂濱，男，1975年8月出生，漢族，福建建甌人，大學本科學歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科科長，主持物業(yè)監(jiān)管科全面工作。馮未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責，一直未將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產納入日常監(jiān)管工作，沒有對轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產進行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在對天樂大廈物業(yè)安全生產進行的檢查過程中，未將有限空間列入安全生產檢查范圍，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接和主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第四款的有關規(guī)定，給予馮桂濱記過處分。
?。?）白慈賢，女，1978年2月出生，回族，河南鄭州人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任黃貝街道公共事務中心主任（職員管理崗6級）。2015年12月至2017年9月，在擔任羅湖區(qū)住建局辦公室主任期間，未認真履行辦公室主任工作職責，導致管理混亂，長期由他人負責和使用其本人OA辦文賬號處理公文，對羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作部署文件的辦文意見沒有把關，工作失職，對羅湖區(qū)住建局以及該局物業(yè)監(jiān)管科未能按文件要求開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作負有主要領導責任。根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關規(guī)定，給予白慈賢警告處分。
?。?）顏永勝，男，1979年9月出生，漢族，湖南衡陽人，大學本科學歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區(qū)住建局辦公室副主任，2017年1月至9月任辦公室副主任，負責處理OA文件，2018年3月起實際在該局施工管理科工作。顏在負責辦公室處理OA文件期間，沒有認真履行工作職責，在羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）后，負責辦文的顏本人不但沒有親自辦理，也沒有把關審核，而是由臨聘人員擬好辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒有發(fā)給分管辦公室的局領導溫海波，也沒轉給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關業(yè)務科室，工作失職，導致羅湖區(qū)住建局以及該局物業(yè)監(jiān)管科未能按文件要求開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作。顏永勝對此負有直接責任。根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關規(guī)定，給予顏永勝記過處分。
?。?）溫海波，男，1965年1月出生，漢族，廣東揭西人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局副調研員。2011年 6月至2017年8月，分管羅湖區(qū)住建局辦公室和物業(yè)監(jiān)管科。溫未正確履行分管領導監(jiān)督職責，對辦公室工作管理混亂、職責不清的情況不清楚，對辦公室OA辦文處理長期不把關審查，工作失職，導致羅湖區(qū)住建局未按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）的要求開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作；未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，對分管的物業(yè)監(jiān)管科未開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查、未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關規(guī)定，給予溫海波警告處分。
?。?）馬井福，男，1963年5月出生，漢族，湖南石門人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局調研員。2011年6月至2017年8月，在擔任羅湖區(qū)住建局安全生產分管領導期間，未正確履行安全生產統(tǒng)籌協(xié)調職責，沒有按照《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）的要求在全局開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作；對本單位未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”監(jiān)督不力，未統(tǒng)籌組織、協(xié)調督促物業(yè)管理行業(yè)開展有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關規(guī)定，給予馬井福警告處分。
（8）吳平生，男，1980年11月出生，漢族，江西余干人，大學本科學歷，群眾，2018年1月至今任羅湖區(qū)治水提質辦公室主任（七級職員）。吳未按照羅湖區(qū)環(huán)水局開展有限空間作業(yè)專項整治工作要求履行職責；未安排將轄區(qū)內自建排水設施維護單位安全生產納入日常監(jiān)管范疇，對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業(yè)天樂大廈項目部未履行安全生產監(jiān)管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場所進行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對事故發(fā)生負有主要領導責任。根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九款的有關規(guī)定，給予吳平生警告處分。
（9）申曉麗，女，1980年2月出生，漢族，黑龍江雙鴨山人，大學本科學歷，群眾，2017年6月起任羅湖區(qū)治水提質辦公室副主任（八級職員），負責轄區(qū)內排水設施維護單位的安全生產監(jiān)督管理工作。申未將轄區(qū)內自建排水設施維護單位安全生產納入日常監(jiān)管范疇；對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業(yè)天樂大廈項目部未履行安全生產監(jiān)管職責；未按照羅湖區(qū)環(huán)水局開展有限空間作業(yè)專項整治工作要求，未對吉祥物業(yè)天樂大廈項目部有限空間作業(yè)場所進行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對事故發(fā)生負有直接責任。根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九款的有關規(guī)定，給予申曉麗記過處分。
2．由羅湖區(qū)人民政府問責的單位（3個）
?。?）東曉街道辦負有轄區(qū)安全生產監(jiān)管職責，未正確履行轄區(qū)安全生產監(jiān)管職責，沒有對轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進行安全檢查；對天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)管不力的責任。責令東曉街道辦向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。
?。?）羅湖區(qū)住建局負有轄區(qū)物業(yè)行業(yè)安全生產監(jiān)管職責，未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，對2017年羅湖區(qū)深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作未部署落實；對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產沒有進行監(jiān)督檢查；未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)管不力的責任。責令羅湖區(qū)住建局向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。
?。?）羅湖區(qū)環(huán)水局對轄區(qū)內自建排水設施維護單位的安全生產負有監(jiān)管職責，未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，未將轄區(qū)內自建排水設施維護單位安全生產納入日常監(jiān)管范疇；對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業(yè)天樂大廈項目部未履行安全生產監(jiān)管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場所進行過監(jiān)督檢查排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)管不力的責任。責令羅湖區(qū)環(huán)水局向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。
3．由羅湖區(qū)人民政府問責的人員(5人)
?。?）魏剛，男，1974年9月出生，漢族，山東菏澤人，大學本科文化，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦黨工委副書記、平安建設部部長。2016年12月開始分管平安建設部，未正確履行分管領導監(jiān)督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，對分管的平安建設部未認真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產大檢查工作失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關規(guī)定，責令魏剛作出書面檢查。
?。?）馬祖麟，男，1979年9月出生，漢族，江蘇南京人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局黨組成員、副局長。2017年9月開始擔任羅湖區(qū)住建局安全生產分管領導，未正確履行安全生產統(tǒng)籌協(xié)調職責，對本單位未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”監(jiān)督不力；未統(tǒng)籌組織、協(xié)調督促物業(yè)管理行業(yè)開展安全生產監(jiān)管工作，對本單位物業(yè)監(jiān)管科未認真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查失察；對事故發(fā)生負有重要領導責任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對馬祖麟作訓誡處理。
?。?）王朝暉，男，1971年6月出生，漢族，遼寧沈陽人，博士研究生學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局黨組成員、副局長。2017年9月開始分管羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科，未正確履行分管領導監(jiān)督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，對分管的物業(yè)監(jiān)管科未認真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產大檢查工作失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關規(guī)定，責令王朝暉作出書面檢查。
?。?）胡永聰，男，1973年12月出生，漢族，廣東四會人，碩士研究生，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局黨組成員、副局長。2017年8月開始分管本單位安全生產工作，未正確履行分管領導監(jiān)督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，未統(tǒng)籌組織、協(xié)調督促自建排水設施維護單位開展安全生產監(jiān)管工作，對本單位治水提質辦未認真開展行業(yè)領域內有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對胡永聰作訓誡處理。
?。?）潘海波，男，1971年10月出生，漢族，廣東河源人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局黨組成員、副局長，2017年9月分管治水提質辦公室工作，未正確履行分管領導監(jiān)督職責，未嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業(yè)安全監(jiān)管責任，對分管的治水提質辦未認真開展行業(yè)領域內有限空間作業(yè)安全生產監(jiān)督檢查失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關規(guī)定，責令潘海波作出書面檢查。
4．由羅湖區(qū)相關單位處理的人員(11人)
（1）廖小萍，女，1978年12月出生，漢族，廣東河源人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)黨委書記、工作站站長，2012年8起為蘭花社區(qū)安全管理第一責任人。廖對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作未落實到位，未組織對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間進行排查；未檢查出天樂大廈負一樓污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關規(guī)定，對廖小萍作出責令檢查的處理。
?。?）歐偉芳，女，1968年11月出生，漢族，廣東韶關人，大專學歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)黨委副書記，負責社區(qū)內安全生產管理工作。歐對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作沒有落實到位，未按要求組織摸清轄區(qū)內有限空間作業(yè)場所的底數(shù)，未要求天樂大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒有發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任和主要領導責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關規(guī)定，對歐偉芳作出誡勉處理。
（3）王志芬，女，1969年8月出生，漢族，河北吳橋人，大專學歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)工作站副站長、網格長，分管社區(qū)內的全面生產安全管理工作。王對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作未落實到位，未按要求摸清轄區(qū)內有限空間作業(yè)場所的底數(shù)；未組織轄區(qū)有限空間作業(yè)場所的企業(yè)開展自查自糾；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場所，對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實質有效的監(jiān)管；在與住建局、街道辦平安建設部一起對天樂大廈物業(yè)管理安全生產進行檢查時，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關規(guī)定，對王志芬作出誡勉處理。
?。?）王雪琴，女，1970年4月出生，漢族，廣東揭陽人，大學?？茖W歷，群眾，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)安全專干，負責社區(qū)安全管理的具體工作，是蘭花社區(qū)安全管理第二責任人。王對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作未落實到位；未按要求摸清轄區(qū)內有限空間作業(yè)場所的底數(shù)；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場所，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第三款的有關規(guī)定，責令東曉街道辦對王雪琴作調離現(xiàn)工作崗位處理。
（5）鄭曉麗，女，1970年1月出生，漢族，廣東汕尾人，高中學歷，群眾，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)工作站網格員，負責巡查天樂大廈地下二層至地上十層。鄭未按要求落實日常安全監(jiān)管工作；對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作未落實到位；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場所；未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有直接責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第三款的有關規(guī)定，責令東曉街道辦對鄭曉麗作調離現(xiàn)工作崗位處理。
?。?）賀傳良，男，1971年10月出生，漢族，湖南婁底雙峰人，大學本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊大隊長，負責轄區(qū)內環(huán)境、水政違法的執(zhí)法工作。2017年5月26日，區(qū)環(huán)水局治水提質辦在OA上提交《關于對未辦理排水許可證的農貿市場及餐飲移交水政監(jiān)察大隊的請示》，一共涉及31家市場或公司，其中包括深圳市布吉海鮮市場有限公司（簡稱布吉海鮮市場），區(qū)環(huán)水局要求監(jiān)察大隊長核查，但賀傳良一直沒有組織查處，工作失職，對此負有主要領導責任。賀傳良認錯態(tài)度好，違紀情節(jié)輕微。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關規(guī)定，給予賀傳良警告處分。
?。?）劉沛山，男，1972年8月出生，漢族，湖南永州祁陽人，大學本科文化，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊三級執(zhí)法員，2017年9月至今，具體負責東曉街道辦轄區(qū)內環(huán)境、水政違法的執(zhí)法工作。2017年5月31日，環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊大隊長賀傳良明確指示劉對《關于對未辦理排水許可證的農貿市場及餐飲移交水政監(jiān)察大隊的請示》中涉及的企業(yè)（其中包括布吉海鮮市場）進行查處，并制定具體工作方案，但劉一直沒有落實，也沒有對布吉海鮮市場無證排污的違法行為進行查處，工作失職，對此負有直接責任。由羅湖區(qū)紀委監(jiān)委根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機關公務員處分條例》第二十條第四款的有關規(guī)定，給予劉沛山記過處分。
?。?）樂忠東，男，1984年7月出生，漢族，江西撫州人，大學本科文化，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦平安建設部九級職員，2017年6月開始任職于平安建設部，主要負責綜治工作，有時也參與物業(yè)安全生產檢查工作。2018年4月18日，在參與對天樂大廈物業(yè)安全生產進行檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。由東曉街道辦根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對樂忠東作訓誡處理。
?。?）鄭瑜，女，1992年2月出生，漢族，廣東梅州人，大學本科文化，群眾，東曉街道辦平安建設部勞務派遣工作人員。在協(xié)助平安建設部進行物業(yè)管理和安全生產檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責，2018年4月18日在對天樂大廈物業(yè)安全生產進行檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有責任。由東曉街道辦根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對鄭瑜作訓誡處理。
?。?0）黃宋杰，男，1982年6月出生，漢族，廣東潮陽人，大學本科學歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科科員。2018年1月開始負責物業(yè)管理行業(yè)工作和該領域安全生產監(jiān)管工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有一定的責任。由羅湖區(qū)住建局根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對黃宋杰作訓誡處理。
?。?1）葉愛婷，女，1991年3月出生，漢族，廣東河源人，羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科勞務派遣工作人員，在協(xié)助科里進行物業(yè)管理和安全生產檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責，在參與對事發(fā)的天樂大廈進行安全檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對事故的發(fā)生負有責任。由羅湖區(qū)住建局根據(jù)《深圳市行政過錯責任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關規(guī)定，對葉愛婷作訓誡處理。
六、事故防范措施建議
?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，督促企業(yè)嚴格落實主體責任
各區(qū)（新區(qū)）、各部門要深入學習習近平總書記關于應急管理的重要思想和安全發(fā)展重要論述，嚴格貫徹落實黨中央、國務院關于加強應急管理和安全生產工作的部署要求，進一步筑牢安全紅線意識，強化責任意識，督促各類生產經營單位高度重視應急管理和安全生產工作，加強風險辨識管控和隱患排查治理，嚴格落實各單位安全生產主體責任。
1．督促天樂大廈開展整改工作。該事故暴露了天樂大廈在日常物業(yè)管理、安全生產管理中存在著較大問題。請羅湖區(qū)政府組織住建部門和轄區(qū)街道辦督促該大廈完善業(yè)主自治體系、建立健全大廈安全管理體系、擬定大廈應急搶險預案、對大廈的有限空間進行風險辨識并建立管理制度和臺賬，同時針對本次事故調查中發(fā)現(xiàn)的問題進行逐一整改。
（1）完善天樂大廈負一樓排水系統(tǒng)的配套設施設備，并加強日常維護管理。在格柵池內增設格柵，防止固體垃圾等漂浮物進入污水池；加強對污水泵房內手動葫蘆、污水泵、防護欄桿等設備設施日常維護保養(yǎng)，確保設施設備完好有效；定期組織對污水池內蓄積的底泥進行清理；研究將污水泵安裝在污水泵房管井內的可行性，以降低檢維修作業(yè)風險；在污水泵房內增設機械通風設施。
?。?）對天樂大廈排水系統(tǒng)進行評估論證。天樂商置公司應聘請專業(yè)機構對天樂大廈與布吉海鮮批發(fā)市場合用的排水設施的排水能力，排水設施原設計在現(xiàn)有排水需求下的科學性和安全性，以及排水設施改造的必要性進行評估論證，最終根據(jù)評估情況開展整改工作。
2．督促吉祥物業(yè)公司開展整改工作。在本次事故中，吉祥物業(yè)公司暴露出了公司安全管理工作缺乏統(tǒng)籌、管理人員安全責任不清、公司安全制度執(zhí)行不到位、部分項目點安全制度和應急救援制度不完善、工作人員安全培訓不到位不全面等問題。請市住建局會同該公司注冊地、事故發(fā)生地的轄區(qū)住建部門，督促該公司及天樂大廈項目部開展整改工作。
?。?）按規(guī)定設置安全生產管理機構，或配備專職安全生產管理人員。吉祥物業(yè)公司應在公司內部設立安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，并根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，設定機構和專職人員的安全生產管理職責。
?。?）建立公司安全責任體系。按照安全生產“五落實五到位”的規(guī)定，根據(jù)“管業(yè)務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，明確公司負責人、各級管理人員、各崗位工作人員的安全職責，確保企業(yè)安全責任到位、投入到位、培訓到位、管理到位、應急救援到位，最終做到企業(yè)領導責任落實、各部門協(xié)調推進、安全工作有計劃有考核有成效。
?。?）開展安全生產全面檢查。深刻吸取本次事故教訓，在全公司及各項目部開展安全生產全面檢查，并著重針對有限空間開展風險辨識、作業(yè)規(guī)程、專項培訓、防護器具和救援器材配備、應急救援演練、安全作業(yè)培訓等方面的梳理排查工作。
?。ǘ┘訌姳O(jiān)督管理，強化住宅物業(yè)有限空間監(jiān)管
該事故暴露出我市住宅物業(yè)有限空間管理存在較大安全隱患，請市住建局會同有關單位對住宅物業(yè)有限空間開展專項隱患排查，并根據(jù)《深圳市生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》及相關技術規(guī)程，明確此類有限空間的管理主體、建立相應管理規(guī)范、完善作業(yè)操作規(guī)程。
1．全面辨識有限空間作業(yè)場所，并設置安全警示標志。要求各有限空間管理主體對包括污水池、化糞池、沉淀池、排水管道、下水道、檢查井、管道閥門井、地下室在內的有限空間作業(yè)場所進行全面的安全風險辨識，確定有限空間的數(shù)量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間的實時管理臺賬。要求在有限空間作業(yè)場所增設清晰、醒目、規(guī)范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示風險，嚴禁擅自進入。
2．建立健全有限空間作業(yè)管理制度。在嚴格遵循先審批后作業(yè)、先檢測后作業(yè)、先防護后作業(yè)、邊監(jiān)護邊作業(yè)、有防護再救援等一系列有限空間作業(yè)原則的基礎上，制定有限空間作業(yè)管理制度、安全操作規(guī)程和應急預案。各制度、規(guī)程和預案要嚴格落實我國關于有限空間作業(yè)前、作業(yè)中、事故應急救援的各項規(guī)定、規(guī)范和要求。
3．加強有限空間作業(yè)安全教育培訓。通過微信、網站、報紙、電視等各類媒體，開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險作業(yè)安全常識和科學施救知識。要督促企業(yè)開展內部專題教育，對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應急救援人員開展專項教育、日常培訓、崗前培訓等安全教育培訓工作，做好作業(yè)前安全技術交底工作，全面提高有限空間工作人員的安全防范意識和應急技能。在地下有限空間作業(yè)時，必須按要求作好個人安全防護，尤其是開展現(xiàn)場援救時，必須使用有毒氣體檢測儀、可燃氣體檢測儀等偵檢器材，對有限空間進行不間斷檢測。施救前要視情利用送風機或空氣呼吸器鋼瓶對井內進行吹掃置換，施救人員下井時要做好自身呼吸和繩索保護，并與井口人員保持聯(lián)系，隨時掌握情況。
?。ㄈ┻M一步規(guī)范我市物業(yè)行業(yè)管理
根據(jù)《深圳經濟特區(qū)物業(yè)管理條例》，我市物業(yè)管理實行業(yè)主自治、專業(yè)服務與政府監(jiān)管相結合的原則。本次事故調查發(fā)現(xiàn)，采用業(yè)主自治方式進行管理的物業(yè)存在著物業(yè)管理不規(guī)范、隨意性較大，業(yè)主和物業(yè)服務分包單位職責不清、安全責任不明等問題。請市住建局加強頂層設計和規(guī)范編制，各區(qū)（新區(qū)）住建部門加強對物業(yè)服務企業(yè)及其服務項目進行監(jiān)管，各街道辦加強對轄區(qū)各物業(yè)項目日?；顒舆M行指導和監(jiān)督，消防、城管、環(huán)境、水務、衛(wèi)生、民政與水、電、氣、通訊等專營單位共同參與，最終形成服務及監(jiān)管合力，共同塑造和諧物業(yè)、和諧社區(qū)、和諧深圳。
1．加快推進《深圳經濟特區(qū)物業(yè)管理條例》修訂工作。加快推進深圳經濟特區(qū)物業(yè)管理條例》修訂工作，以調適現(xiàn)行制度，調整物業(yè)管理模式，最終適應社會經濟發(fā)展。同時，建立健全社區(qū)治理體系，全面提升物業(yè)管理法治化、科學化、精細化水平。
2．加強對業(yè)主自治類物業(yè)管理的引導和監(jiān)督。參照對物業(yè)服務公司的相關要求，對實現(xiàn)業(yè)主自治的物業(yè)進行必要的信息備案、業(yè)務指導、安全要求，引導業(yè)主自治走向法治化、標準化、規(guī)范化。
3．完善物業(yè)管理安全責任體系。通過出臺物業(yè)管理各相關主體安全責任清單、制定物業(yè)管理安全導則、出臺物業(yè)安全監(jiān)督巡查辦法、推進信息化建設等舉措，在我市形成“橫到邊縱到底、無縫隙全覆蓋”的物業(yè)管理安全責任體系。