銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16” 灼燙事故調(diào)查報(bào)告 

【字體：大 中 小】2017-11-01 10:19

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查報(bào)告

2017年9月16日8時(shí)左右，銅陵市富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠發(fā)生一起灼燙事故，致該公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間一名職工死亡。 

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào)) 和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號(hào)）規(guī)定，郊區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)經(jīng)促局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。 

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)實(shí)地勘察、調(diào)查取證、查閱資料和調(diào)取監(jiān)控視頻、詢問(wèn)有關(guān)人員、現(xiàn)場(chǎng)模擬，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)事故責(zé)任者提出了處理意見，并針對(duì)該公司在安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出了防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

一、事故發(fā)生單位概況 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司是2005年11月15日在整體收購(gòu)銅陵市金港鋼鐵有限責(zé)任公司及銅陵市鋼鐵股份有限公司改制的基礎(chǔ)上成立的，為民營(yíng)鋼鐵冶煉企業(yè)，注冊(cè)資本10000萬(wàn)元，公司座落在銅陵市郊區(qū)橋南辦事處周沖村，屬銅陵市橫港循環(huán)經(jīng)濟(jì)工業(yè)示范園區(qū)，占地面積62.5公頃。該公司經(jīng)過(guò)十多年不斷的技術(shù)改造，現(xiàn)主要生產(chǎn)設(shè)施有：550m³高爐兩座（各配有一套3MW TRT發(fā)電）；126m²燒結(jié)機(jī)兩臺(tái)配一套280 m²環(huán)冷機(jī)和脫硫系統(tǒng)；900噸混鐵爐一座；120噸轉(zhuǎn)爐一座（配有轉(zhuǎn)爐煤氣回收5萬(wàn)立方米氣柜一座）；八機(jī)八流連鑄生產(chǎn)線一條；軋鋼生產(chǎn)線兩條；110kv變電站一座；9MW富裕煤氣發(fā)電和3MW飽和蒸汽發(fā)電各一套； 10000m³/h制氧系統(tǒng)兩套。形成年生產(chǎn)能力為：120萬(wàn)噸鐵、126萬(wàn)噸鋼和150萬(wàn)噸材的中型鋼鐵企業(yè)。目前全公司員工近2200人，其中有各類技術(shù)人員近180人。公司下設(shè)燒結(jié)廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、煤管中心、制氧廠、機(jī)修廠、車隊(duì)、水處理中心、安監(jiān)部、質(zhì)檢部、采購(gòu)部、銷售部、工程部、環(huán)保部、能源管理控制中心、辦公室。安監(jiān)部下設(shè)生產(chǎn)系統(tǒng)安全督查科、煤氣系統(tǒng)安全督查科，公司各生產(chǎn)主體單位（燒結(jié)廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠）設(shè)安全科，其他生產(chǎn)輔助單位設(shè)安全管理組或配備專職安全員。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2017年9月16日7時(shí)58分38秒，該公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間丙班2期機(jī)尾渡車工陳高志打開2期推渣礦槽防塵門，對(duì)推渣礦槽邊緣散落礦料進(jìn)行清理，清理結(jié)束后，7時(shí)58分52秒關(guān)上防塵門，走向臺(tái)車轉(zhuǎn)運(yùn)車軌道下方，從廢渣料倉(cāng)人孔（寬80cm×高90cm）進(jìn)入廢渣料倉(cāng)內(nèi)，背對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)軌道車，在靠近礦槽凹型缺口處，站在廢渣料倉(cāng)篩子篦上，用鋼釬對(duì)2期推渣礦槽格子篦上礦料進(jìn)行清理，被身后運(yùn)行來(lái)的轉(zhuǎn)運(yùn)軌道車的起升機(jī)構(gòu)（液壓缸及油管）帶入2期推渣礦槽，右腿卡在礦槽格子篦間。8時(shí)左右，機(jī)尾操作工付忠在機(jī)尾操作室聽到有人呼救，發(fā)現(xiàn)陳高志坐在2期推渣礦槽靠近廢渣料倉(cāng)邊格子篦上，付忠立即啟動(dòng)燒結(jié)2期緊急停止開關(guān)，停止了燒結(jié)2期系統(tǒng)，并用對(duì)講機(jī)向燒結(jié)車間中控室報(bào)告，接報(bào)后，燒結(jié)區(qū)域工長(zhǎng)歐陽(yáng)勇、付忠和燒結(jié)車間安全員張杰保、混料區(qū)域工長(zhǎng)尹杰及甲班員工林新元等進(jìn)入礦槽內(nèi)進(jìn)行施救，8時(shí)10分左右，將陳高志救出，由公司自備救護(hù)車于8時(shí)40分送到銅陵市第一人民醫(yī)院急救中心搶救。陳高志因全身多處皮膚燒灼脫落導(dǎo)致嚴(yán)重復(fù)合傷，呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效于10時(shí)死亡。 

接到事故報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)和市、區(qū)安監(jiān)、區(qū)公安等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求企業(yè)全力做好傷亡員工家屬的安撫和善后工作，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)隱患排查治理和安全管理，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。區(qū)政府要立即依法成立事故調(diào)查組，在查明事故經(jīng)過(guò)、原因的基礎(chǔ)上，分清責(zé)任，嚴(yán)肅追責(zé)。

三、傷亡人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失 

本次事故致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元人民幣。 

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

違章作業(yè)：機(jī)尾渡車工陳高志違反《機(jī)尾渡車工安全操作規(guī)程》中“進(jìn)入單輥機(jī)檢查或處理故障，應(yīng)切斷事故開關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時(shí)確認(rèn)燒結(jié)機(jī)停機(jī)掛牌”的規(guī)定，在未切斷開關(guān)，燒結(jié)機(jī)未停機(jī)狀態(tài)下，擅自進(jìn)入單輥機(jī)對(duì)推渣礦槽格子篦上礦料進(jìn)行清理，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 

間接原因 

安全教育培訓(xùn)不到位：富鑫鋼鐵有限公司對(duì)新進(jìn)公司員工開展三級(jí)安全教育存在內(nèi)容不全，課時(shí)不足問(wèn)題，內(nèi)容也缺乏針對(duì)性和現(xiàn)實(shí)教育意義，致使員工安全意識(shí)淡薄，自覺(jué)遵守安全管理規(guī)定意識(shí)不強(qiáng)。 

安全管理規(guī)定和制度落實(shí)不到位：富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠制定了《機(jī)尾渡車工安全操作規(guī)程》，規(guī)程對(duì)進(jìn)入單輥機(jī)檢查或處理故障有明確規(guī)定，但由于落實(shí)不到位，使致員工“三違”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 

企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，安全防護(hù)設(shè)施設(shè)置不全：進(jìn)入單輥機(jī)作業(yè)是燒結(jié)廠燒結(jié)車間的一個(gè)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，雖然燒結(jié)廠在進(jìn)入單輥機(jī)的人孔設(shè)置了“進(jìn)入需許可”的警示牌，但未在人孔處設(shè)置必要的防范人員進(jìn)入的措施，致使員工可隨意進(jìn)入。 

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 

(一)陳高志，富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間機(jī)尾渡車工。違反燒結(jié)廠《機(jī)尾渡車工安全操作規(guī)程》第5條“進(jìn)入單輥機(jī)檢查或處理故障，應(yīng)切斷事故開關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時(shí)確認(rèn)燒結(jié)機(jī)停機(jī)掛牌”規(guī)定，違章作業(yè)，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。 

(二)周高明，富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間帶班副主任。負(fù)責(zé)所代班次安全管理工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不仔細(xì)，對(duì)本起事故負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其給予警告并處1000元罰款。

（三）富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠安全科科長(zhǎng)。負(fù)責(zé)燒結(jié)廠日常安全管理工作，對(duì)員工日常安全教育培訓(xùn)不到位、不深入，對(duì)本起事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其給予警告并處1000元罰款。 

（四）富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠廠長(zhǎng)。作為繞結(jié)廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能對(duì)燒結(jié)廠安全風(fēng)險(xiǎn)組織全面辨識(shí)及設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施，對(duì)本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其給予警告并處3000元罰款。 

（五）王立成，富鑫鋼鐵有限公司安監(jiān)部部長(zhǎng)。作為公司安監(jiān)部負(fù)責(zé)人，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其給予警告并處2000元罰款。 

（六）富鑫鋼鐵有限公司副總經(jīng)理（主持公司日常工作，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全、環(huán)保工作）。對(duì)公司安全生產(chǎn)工作管理和監(jiān)督不力，未能有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。 

(七)銅陵市富鑫鋼鐵有限公司落實(shí)職工安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理不到位，企業(yè)主體責(zé)任履行不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于本起事故在全國(guó)安全生產(chǎn)大檢查期間發(fā)生，根據(jù)7月20日全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，建議對(duì)其處49萬(wàn)元罰款。 

六、事故防范和整改措施建議 

(一)加大職工培訓(xùn)教育力度提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)。銅陵市富鑫鋼鐵有限公司要切實(shí)汲取本起及近幾年來(lái)公司發(fā)生的事故教訓(xùn)，針對(duì)公司從業(yè)人員數(shù)量多、流動(dòng)性大、文化水平低、安全意識(shí)薄弱的特點(diǎn)，要嚴(yán)格落實(shí)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第3號(hào)）所要求的崗前培訓(xùn)和“三級(jí)”安全教育制度，完善細(xì)化已建立的班組安全生產(chǎn)聯(lián)保互保制度和師傅帶徒弟制度，讓員工熟練掌握崗位安全操作規(guī)程和熟知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，真正認(rèn)識(shí)到違章作業(yè)的危害性和嚴(yán)重性，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。 

（二）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。嚴(yán)格按《銅陵市郊區(qū)人民政府辦公室關(guān)于構(gòu)建“六項(xiàng)機(jī)制”強(qiáng)化安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控的實(shí)施意見》（郊政辦〔2017〕36號(hào)）要求，發(fā)動(dòng)全體員工學(xué)習(xí)并依據(jù)省安監(jiān)局印發(fā)的《工貿(mào)行業(yè)（冶金）安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查找指南》，對(duì)所有部位、崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查找，分析易發(fā)生事故的類型，落實(shí)防范措施，建立完善風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查找、研判、預(yù)警、防范、處置、責(zé)任等“六項(xiàng)機(jī)制”,提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

（三）全面進(jìn)行安全隱患排查，增設(shè)必要的安全防護(hù)設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理，要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查、巡查頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置安全隱患，及時(shí)配備、增設(shè)必要的安全防護(hù)設(shè)施，及時(shí)制止職工“三違”行為，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，落實(shí)全員、全方位、全過(guò)程的精細(xì)化管理，做到人人有安全責(zé)任，人人落實(shí)安全責(zé)任。 

附件：銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查組成員簽名 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查組 

2017年10月24日 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙 

事故調(diào)查組成員簽名 

組 長(zhǎng)： 

成 員： 

邀請(qǐng)參加單位人員：