2016年7月8日9：50時左右，安慶市月銅鉬業(yè)有限公司在進行液氨卸車作業(yè)時發(fā)生了泄漏事故。經(jīng)消防、環(huán)保、交通、安監(jiān)部門處理，事故得到妥善處置。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，并報請大觀區(qū)政府批準，成立了由市交通局、大觀經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)環(huán)保局、區(qū)消防大隊等單位組成 “7·08”事故調查組，并聘請三名省、市安全環(huán)保專家參與調查。調查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問走訪、調閱資料、討論會商，事故有關情況已查明。現(xiàn)報告如下：

一、相關單位基本情況

1、安慶月銅鉬業(yè)有限公司

該公司為民營股份制企業(yè)，法定代表人：徐生運，地址位于丹桂路8號，成立于2005年6月，是一家從事生產(chǎn)無鹵阻燃劑系列和鉬系列產(chǎn)品的廠家，年產(chǎn)無鹵阻燃劑系列產(chǎn)品3000噸、鉬系列產(chǎn)品1500噸?，F(xiàn)有員工41人，其中管理人員16人。

2、安慶冰然運輸有限公司

該公司為道路危險貨物運輸三級達標企業(yè)，主營二、三類危險貨物運輸，法定代表人：王莊，注冊資本200萬元，地址位于大觀區(qū)環(huán)城西路9號，公司目前現(xiàn)有各類運輸車輛48輛，共有員工122人，其中管理人員12人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

2016年7月08日8：10分左右，安慶市冰然運輸有限公司一臺液氨槽罐車（皖HB1912）在卸料區(qū)開始卸氨作業(yè)，9點50分左右，槽車卸料口與罐區(qū)進料線金屬軟管法蘭連接處發(fā)生卸漏，現(xiàn)場產(chǎn)生大量氨霧，人員無法靠近，后經(jīng)月銅鉬業(yè)安全管理人員報警，消防人員約10分鐘到現(xiàn)場，采用水槍噴水、一名消防隊員和該槽車司機穿戴防化服靠近，將槽車卸料閥門關閉，中止槽車中未卸完液氨泄漏。空氣中泄漏的氨氣經(jīng)霧狀水吸收，進入雨水收集池，經(jīng)泵打入事故應急池，未對污水處理場造成沖擊。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

事故未造成人員傷亡。

事故主要造成約580公斤液氨泄漏，消防用水約100噸，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣0.6萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

㈠ 事故發(fā)生的原因

1、直接原因

⑴ 槽車卸料金屬軟管與罐區(qū)進料線法蘭連接螺栓緊固不到位，存在受力不均,存在薄弱點。隨著環(huán)境溫度升高，氨系統(tǒng)壓力隨之升高，導致薄弱點密封破損，引起液氨泄漏。

⑵ 現(xiàn)場作業(yè)人員擅離裝卸現(xiàn)場，物料泄漏時未能及時關閉槽車緊急切斷閥，是導致事故發(fā)生的主要原因。

⑶ 現(xiàn)場相關應急器材未擺放到位，現(xiàn)場人員不能及時穿戴實施有效救援，導致事故擴大。

2、間接原因

⑴ 職工培訓不到位。冰然運輸有限公司沒有開展針對危險化學品方面的培訓；月銅鉬業(yè)公司未對裝卸現(xiàn)場操作、監(jiān)護人員進行必要的培訓。

⑵ 事故應急演練未有效開展。冰然運輸有限公司未按相關規(guī)范規(guī)定以及企業(yè)制度規(guī)定開展應急演練，最近一次液氨泄漏應急演練在2015年5月9日，且從演練記錄上檢查，冰然運輸有限公司現(xiàn)場2名作業(yè)人員未參加此次演練，相關應急處置技能不夠。

⑶ 安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴。液氨裝卸操作制度執(zhí)行不嚴，月銅鉬業(yè)疏于管理。冰然運輸有限公司對危險化學品運輸車輛配置的應急防護器材，未進行定期檢查、復核記錄；月銅鉬業(yè)公司有裝卸操作規(guī)程，但針對性不強。

具體見專家組事故分析報告。

㈡ 事故性質

經(jīng)事故原因分析，調查組認定該事故是一起現(xiàn)場監(jiān)管缺失、應急處置不力、安全培訓不到位的安全生產(chǎn)一般責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

調查組根據(jù)事故發(fā)生的原因，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《生產(chǎn)安全事故管理辦法》以及相關法律、法規(guī)規(guī)定，現(xiàn)對事故責任的認定以及對事故責任者和責任單位提出以下處理建議：

㈠ 涉事企業(yè)

1、冰然運輸有限公司職工培訓不到位，沒有針對?；费b卸方面的培訓，應急演練未有效開展，裝卸操作制度執(zhí)行不嚴，對事故的擴大承擔主要責任，建議相關部門責令冰然運輸有限公司停業(yè)整頓，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈥項之規(guī)定處以人民幣4萬元罰款，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規(guī)定處以人民幣2萬元罰款，合并執(zhí)行處以人民幣5萬元罰款。

2、月銅鉬業(yè)有限公司現(xiàn)場監(jiān)護不到位，未嚴格執(zhí)行安全培訓規(guī)定，裝卸操作制度執(zhí)行不嚴，對事故擴大承擔重要責任，建議安監(jiān)部門責令停產(chǎn)整頓，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢項之規(guī)定處以人民幣4萬元罰款，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規(guī)定處以人民幣2萬元罰款，合并執(zhí)行處以人民幣5萬元罰款。

㈡ 涉事人員

1、冰然公司押駕人員周華、倪志順以及月銅鉬業(yè)公司現(xiàn)場監(jiān)護人員黃松杰未嚴格執(zhí)行裝卸操作規(guī)定、擅離現(xiàn)場，對事故發(fā)生負主要責任，建議市運輸主管部門依法吊銷周華、倪志順《道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》，建議月銅鉬業(yè)公司調離黃松杰崗位，建議冰然公司、月銅鉬業(yè)公司依照公司管理規(guī)定分別對三人進行相應處罰。

2、月銅鉬業(yè)公司主要負責人徐生運履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規(guī)定，建議處以人民幣0.9萬元罰款。

3、冰然運輸公司主要負責人王莊履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規(guī)定，建議處以人民幣0.9萬元罰款。

㈢ 建議冰然運輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司對該事故負有責任的其他相關管理人員根據(jù)公司管理規(guī)定進行相應處罰。

六、事故防范和整改措施

 這起事故充分暴露出冰然運輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司在安全管理制度、職工培訓、應急救援管理以及現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)等方面存在漏洞和欠缺。為認真吸取事故教訓，杜絕類似事故發(fā)生，提出如下事故防范及整改意見：

 1、進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各危化品運輸企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)要吸取月銅鉬業(yè)公司“7.08”液氨泄漏事故教訓，樹立危機意識、責任意識，牢牢抓住安全生產(chǎn)不放松。建立健全各項安全生產(chǎn)責任制，嚴格執(zhí)行各項安全管理制度，落實企業(yè)主體責任。

 2、加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理。各危化品運輸企業(yè)、各?；飞a(chǎn)、儲存企業(yè)要立即開展一次拉網(wǎng)式安全生產(chǎn)大檢查，完善裝卸操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行，嚴格安全條件確認，杜絕違章作業(yè)，強化安全隱患排查整改，確保直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全。

3、強化職工培訓。職工的安全意識是企業(yè)生存發(fā)展的前提，職工的崗位技能和應急處置能力，是企業(yè)確保正常生產(chǎn)防止事故發(fā)生和快速處理事故避免事態(tài)擴大的關鍵。各企業(yè)要對職工進行安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)操作技能、應急處置技能等業(yè)務培訓，合理安排培訓時間和頻次，按照要求規(guī)范進行，不能流于形式，不能走過場，確保實用有效。

     4、強化應急救援管理和應急救援隊伍建設。各企業(yè)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》、《應急預案編制導則》（GB29639-2013）和《企業(yè)安全生產(chǎn)應急管理九條規(guī)定》的要求，建立應急管理工作制度，設置安全生產(chǎn)應急管理機構，配備專職或者兼職安全生產(chǎn)應急管理人員，設立專（兼）職應急救援隊伍。對應急預案進行梳理、更新和完善，并按要求開展演練。

大觀區(qū)人民政府“7.08”液氨泄漏

生產(chǎn)安全事故調查組

                  2016年7月13日