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深圳市華諾實業(yè)有限公司“6·27”觸電死亡事故調查報告

2019 年6 月27 日14 時30 分左右，深圳市華諾實業(yè)有限公司員工在龍崗區(qū)布吉街道龍珠社區(qū)可域酒店一樓大堂維修空調時發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493 號）及《深圳市生產安全事調查處理工作規(guī)范》（2015 年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)應急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀委監(jiān)委派駐二組組長陳徐俠擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市華諾實業(yè)有限公司成立于2001 年12 月17 日，為有限責任公司；法定代表人：張剛；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030073414760XW；地址：深圳市龍華新區(qū)民治街道梅坂大道華景樂園5 樓東區(qū)533 室；經營范圍：空調制冷設備銷售、機電設備、制冷設備的上門安裝、上門維修（不含特種設備）、空調節(jié)能工程、國內貿易等。
2.張剛，男，漢族，43 歲，湖北省紅安人，深圳市華諾實業(yè)有限公司法定代表人。
（二）中央空調維?；厩闆r
可域酒店一樓大堂格力牌中央空調由深圳市華諾實業(yè)有限公司于2010 年12 月20 日提供并負責安裝，合同總價31 萬元人民幣，保修期為2 年，該中央空調已過保修期，維保服務繼續(xù)由深圳市華諾實業(yè)有限公司負責。
（三）天花板內部情況
天花板內部空間狹小，內空高0.8m,布置了金屬通風槽、天花板龍骨、消防噴淋管、金屬套線管等可導電金屬物。經測試，各種金屬物均無帶電情況，未發(fā)現(xiàn)有電線裸露或破損情況。涉事空調內機控制箱蓋板已打開，控制箱內電源接線端子裸露。
二、事故經過及善后處理情況
（一）事故經過
2019 年6 月16 日，可域酒店工程部電工解昌平檢查發(fā)現(xiàn)一樓大堂中央空調出現(xiàn)故障（不制冷），解昌平打電話給空調維保單位深圳市華諾實業(yè)有限公司，告知需要派人檢測維修中央空調。
6 月17 日，深圳市華諾實業(yè)有限公司維保管理部主管劉偉(死者）到可域酒店檢查空調，劉偉到現(xiàn)場后檢測發(fā)現(xiàn)該中央空調A 系統(tǒng)主機、B 系統(tǒng)室內機存在故障。
6月24 日，劉偉將空調維修報價單和配件收費價格表發(fā)給解昌平，確定檢測費用為4991 元，空調配件費按實際更換的配件數(shù)量收取。
6 月26 日晚，解昌平打電話告訴劉偉空調維修報價費用酒店已確認同意，并要求劉偉27 日來維修空調。
6 月27 日上午，劉偉、向東生、廖越去可域酒店維修中央空調。10 時左右，3 人到達佳兆業(yè)可域酒店后在一樓維修空調外機，空調外機修好之后，于14 時左右到一樓大堂右側維修中央空調內機，劉偉通過鋁合金人字梯經天花板檢查口上到天花板內維修空調內機，向東生、廖越負責遞工具等輔助性工作。14 時30 分左右，向東生在鋁合金人字梯上準備給劉偉遞螺絲刀時，聽到劉偉叫聲，通過檢查口發(fā)現(xiàn)劉偉觸電，現(xiàn)場人員立即斷開電源將劉偉從天花板內抬到地面，并撥打急救電話120，后經120 現(xiàn)場搶救無效死亡。
（二）善后情況
死者劉偉，男，33 歲，漢族，江西新余人，深圳市華諾實業(yè)有限公司維修部主管，具有高空作業(yè)證。2019 年7 月3 日，深圳市華諾實業(yè)有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬60 萬元人民幣（不包括工傷保險賠付款和意外保險賠付款），死者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情形。該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年6 月27 日14 時30 分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即斷開電源將劉偉從天花板內抬到地面，并撥打120 急救電話，后經120 現(xiàn)場搶救無效死亡。區(qū)應急管理局接到區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應急管理局。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
帶電作業(yè)。劉偉在天花板上檢查維修空調內機故障，未關閉電源便將空調內機控制箱蓋板打開，控制箱內有三個接線電源端子裸露點，劉偉在作業(yè)過程中，作業(yè)空間狹小，光線較暗，身體不慎觸碰到“N”端子裸露點，同時頭部接觸到天花板內接地體（吊頂龍骨、鍍鋅鋼管等），造成人體對地交流電位差220V，形成電流回路。
（二）間接原因
1.企業(yè)安全生產主體責任未落實。安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，未制定空調維修作業(yè)的安全管理制度和操作規(guī)程，作業(yè)人員無章可循；安全生產工作檢查不力，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員維修空調長期存在帶電作業(yè)的違規(guī)行為。
2.安全教育培訓不到位。劉偉未經電工專業(yè)知識和操作技能培訓貿然作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場危險因素辨識不清，不具備相應的安全操作技能。


（三）事故性質
經過對事故原因的調查分析，該事故是一起因劉偉帶電作業(yè)，深圳市華諾實業(yè)有限公司安全生產主體責任未落實，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓不到位而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
（一）死者劉偉在天花板上檢查維修空調內機故障，未關閉電源便將空調內機控制箱蓋板打開，在作業(yè)過程中，作業(yè)空間狹小，光線較暗，身體不慎觸碰到“N”端子裸露點，對事故發(fā)生負主要責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。
（二）深圳市華諾實業(yè)有限公司未落實企業(yè)安全生產主體責任，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，安全生產工作檢查不力，安全教育培訓不到位，對事故負發(fā)生管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。
（三）深圳市華諾實業(yè)有限公司法定代表人張剛未認真履行安全管理工作的職責，未組織制定空調維修作業(yè)的安全管理制度和操作規(guī)程，對本單位的安全生產工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2019 年5 月2 日，布吉街道龍珠社區(qū)組織轄區(qū)零星作業(yè)、小散工程施工人員到工作站會議室學習《龍崗第一課》。5 月17 日，龍珠社區(qū)工作站組織可域酒店全體工作人員學習《龍崗第一課》，簽到人數(shù)71 人，考試合格人數(shù)69 人，通過率達97.18%。
七、事故教訓和整改措施
（一）各企業(yè)應認真落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全各級部門、各崗位安全生產責任制并嚴格落實；制定完善各項安全生產管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理，尤其是危險作業(yè)的安全管理力度。
（二）各生產經營單位應加強對從業(yè)人員的安全生產教育培訓，建立健全安全生產教育培訓制度，如實記錄培訓時間、內容、人員和考核結果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識和應急能力。定期督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，及時糾正和制止違規(guī)作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的危險行為。
（三）相關部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進一步規(guī)范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作，使企業(yè)真正做到“五落實”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。