2021年10月27日，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)住房建設局牽頭，區(qū)應急管理局、寶安公安分局、區(qū)總工會等部門參與，組成事故調查組，展開事故調查處理工作?，F(xiàn)調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　1. 施工總承包單位：廣東省某建筑工程總公司

　　2. 勞務分包單位：深圳市某建筑勞務有限公司

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　　1. 建設單位：深圳市某股份合作公司

　　深圳市某投資有限公司

　　2.監(jiān)理單位：深圳市某建設工程顧問有限公司

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　　事故工程名稱為四季名苑，位于深圳市寶安區(qū)新和大道和新銳路交匯處。

　　2018年10月25日，深圳市某投資有限公司與深圳市某建設工程顧問有限公司公司簽訂《深圳市建設工程監(jiān)理與相關服務合同》，深圳市某建設工程顧問有限公司任命曹某為該工程的總監(jiān)理工程師。

　　2019年9月25日，深圳市某投資有限公司與廣東省某建筑工程總公司簽訂《深圳市建設工程施工合同》，廣東省某建筑工程總公司任命陳某為該工程的項目經理（2020年6月29日變更為賀超平）。

　　2019年11月1日，深圳市某投資有限公司在寶安區(qū)住房和建設局辦理施工許可證。

　　2020年1月2日，廣東省某建筑工程總公司與深圳市某建筑勞務有限公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務分包合同》。深圳市某建筑勞務有限公司任命蔣某為該工程的項目經理。

　　二、事故經過及救援情況

　　（一）事故經過

　　2021年10月27日上午6時40分許，深圳市某建筑勞務有限公司雜工班組班組長徐某良在上班時發(fā)現(xiàn)其妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血，事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者。經查：

　　1.死者李某容為正軒勞務公司雜工班組工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時許，死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現(xiàn)場進行垃圾清運作業(yè)。

　　2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證，有效期至2020年12月26日，涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過同型號施工升降機，因而熟悉操作。

　　3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用，但未斷電和上鎖，仍處于可運行狀態(tài)，不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》（JGJ 215-2010）第5.2.35條規(guī)定“作業(yè)結束后應將施工升降機返回最底層停放，將各控制開關撥到零位，切斷電源，鎖好開關箱、吊籠門和地面防護欄門”。10月27日上午事故發(fā)生時，該施工升降機停在3樓露臺上，升降機內有死者安全帽及掃帚，經詢問現(xiàn)場工人，未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內有除死者外的其他人員。

　　4.2021年10月26日下午，施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板，在拆除后未設置臨邊防護及水平防護，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條規(guī)定“墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業(yè)時，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉”。

　　5.死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

　　6.高州建筑公司履行安全生產管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　7.廣東省某建筑工程總公司法定代表人徐某敏履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

　　8.廣東省某建筑工程總公司項目經理賀某平履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　9.廣東省某建筑工程總公司安全主任陳某新履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　10.廣東省某建筑工程總公司項目專職安全生產管理人員蔣某春履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　11.深圳市某建筑勞務有限公司履行安全生產管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　12.深圳市某建筑勞務有限公司法定代表人蔣某政履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除事故隱患。

　　13.深圳市某建筑勞務有限公司項目負責人蔣某應履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　14.深圳市某建筑勞務有限公司項目專職安全生產管理人員曾某海履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　15.深圳市某建設工程顧問有限公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　16.深圳市某建設工程顧問有限公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

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　　徐某良發(fā)現(xiàn)妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血后，立即通知深圳市某建筑勞務有限公司現(xiàn)場管理人員鄭某均，鄭某均安排工人彭某定于6時50分許撥打120，約7時許120救護車到達現(xiàn)場，經醫(yī)生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號）證實李某容符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其重型開放性顱腦損傷）并創(chuàng)傷性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

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　　事故造成1人死亡。

　　死者李某容，女，56歲，重慶璧山縣人。

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　　事故造成的直接經濟損失約人民幣120萬元。

　　四、事故原因及性質

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　　1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

　　2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板被拆除后未設置臨邊防護及水平防護。

　　（二）間接原因

　　1. 廣東省某建筑工程總公司項目履行安全生產管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　2. 廣東省某建筑工程總公司項目法定代表人徐某敏履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

　　3. 廣東省某建筑工程總公司項目項目經理賀某平履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　4. 廣東省某建筑工程總公司項目安全主任陳某新履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　5. 廣東省某建筑工程總公司項目項目專職安全生產管理人員蔣某春履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　6. 深圳市某建筑勞務有限公司履行安全生產管理職責不到位，對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　7.深圳市某建筑勞務有限公司法定代表人蔣某政履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除事故隱患。

　　8. 深圳市某建筑勞務有限公司項目負責人蔣某應履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　9.深圳市某建筑勞務有限公司項目專職安全生產管理人員曾昌海履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　10. 深圳市某建設工程顧問有限公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

　　11. 深圳市某建設工程顧問有限公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

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　　調查認定，新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

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　　1. 廣東省某建筑工程總公司履行安全生產管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應急管理局依法予以處理。

　　2. 深圳市某建筑勞務有限公司履行安全生產管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位；未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區(qū)應急管理局依法予以處理。

　　3. 深圳市某建設工程顧問有限公司履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關于嚴厲懲處建設工程安全生產違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

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　　1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落，直接導致事故發(fā)生，李某容應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

　　2. 廣東省某建筑工程總公司法定代表人徐某敏履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　　3. 廣東省某建筑工程總公司項目經理賀某平履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　　4. 廣東省某建筑工程總公司安全主任陳某新履行安全生產管理職責不到位，作為分管負責項目安全生產的管理人員，陳某新對施工現(xiàn)場巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　5. 廣東省某建筑工程總公司專職安全生產管理人員蔣某春履行安全生產管理職責不到位，作為直接負責1號樓d棟安全生產的管理人員，蔣道春對該樓棟巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，蔣某春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　6. 深圳市某建筑勞務有限公司法定代表人蔣某道政履行安全生產管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　　7. 深圳市某建筑勞務有限公司項目經理蔣某應履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　　8. 深圳市某建筑勞務有限公司項目專職安全生產管理人員曾某海履行安全生產管理職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　　9. 深圳市某建設工程顧問有限公司項目總監(jiān)曹某勇履行監(jiān)理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經濟特區(qū)建設工程監(jiān)理條例》第八條第（一）項及《〈關于嚴厲懲處建設工程安全生產違法違規(guī)行為的若干措施（試行）〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定，應對本起事故負監(jiān)理責任，建議由寶安區(qū)住房和建設局依法予以處理。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　區(qū)住房建設事務中心為該項目的安全監(jiān)管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監(jiān)督抽查。自2020年8月7日介入監(jiān)督以來，共對四季名苑項目檢查21次，出動76人次，共發(fā)出62份執(zhí)法文書，其中責令停工通知書6份，責令整改通知書22份，省動態(tài)扣分28份，紅色警示4份，黃色警示2份。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬V東省某建筑工程總公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實落實本單位安全主體責任，進一步加強安全生產管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產教育、培訓及技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識。

　　2. 加強安全管理，完善生產安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

　?。ǘ┥钲谑心辰ㄖ趧沼邢薰緫橙”酒鹗鹿实纳羁探逃?，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產教育、培訓及技術交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識。

　　2. 加強安全管理，完善生產安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

　?。ㄈ┥钲谑心辰ㄔO工程顧問有限公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準履行監(jiān)理職責。

　　2. 落實行業(yè)主管部門要求，按規(guī)定開展安全檢查。

　?。ㄋ模┥钲谑心彻煞莺献鞴炯吧钲谑心惩顿Y有限公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 嚴格落實建設單位安全生產首要責任，加強安全生產崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應急救援等制度建設。

　　2. 加強管理力度，督促各參建單位履行安全管理責任，做好安全生產管理工作。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)監(jiān)管部門以此為戒，加強安全監(jiān)管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。