2024年7月17日12時56分許，位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)北路7號的江陰市恒園彩纖有限公司發(fā)生一起閃爆事故，造成5人死亡，11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1528.3萬元。

事故發(fā)生后，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)作出批示，要求全力組織搜救搶救受傷人員，盡快查明原因，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生。無錫市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求調(diào)集精千力量和設(shè)備全力處置救援，徹底查清事故原因，并深刻反思。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，7月18日，無錫市人民政府成立了由市領(lǐng)導(dǎo)任組長，市公安局、市應(yīng)急局、市總工會、市消防救援支隊(duì)和江陰市公安局、江陰市應(yīng)急局、江陰市消防救援大隊(duì)等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組同步商請市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查，并聘請有關(guān)專家參與調(diào)查工作。省安委會對該起事故調(diào)查處理實(shí)行掛牌督辦。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市領(lǐng)導(dǎo)批示要求，堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析和模擬實(shí)驗(yàn)，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故企業(yè)及相關(guān)人員的責(zé)任,查清了有關(guān)地方政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了對事故發(fā)生有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故發(fā)生原因及暴露出的問題，提出了事故整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，無錫江陰市恒園彩纖有限公司“7·17”較大閃爆事故是一起因崗位員工盲目操作，生產(chǎn)單元安全設(shè)施缺失，現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)，地方黨委、政府及其有關(guān)部門履職不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.江陰市第一化纖有限公司(以下簡稱“第一化纖公司”)事故廠房和紡絲生產(chǎn)線出租單位，成立于2000年3月27日，住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)……，統(tǒng)一社會信用代碼為91320281……，法定代表人為余*標(biāo)。事故廠房和紡絲生產(chǎn)線建設(shè)后，自用至2018年，之后不再從事紡絲生產(chǎn)活動，將廠房和紡絲生產(chǎn)線分別出租給4家承租單位，均簽訂了租賃合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2.江陰市恒園彩纖有限公司(以下簡稱“恒園公司”)，承租事故廠房2號紡絲生產(chǎn)線，事故發(fā)生單位，成立于2023年12月18日，住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)……，統(tǒng)一社會信用代碼為91320281……，法定代表人為曾*曉，日常生產(chǎn)經(jīng)營由曾*曉、張*(股東之一)負(fù)責(zé)。經(jīng)營范圍:合成纖維的生產(chǎn)與銷售。2024年3月1日，簽訂了租賃合同，合同期限至2025年12月31日，按照合同約定，負(fù)責(zé)紡絲生產(chǎn)線的維護(hù)。

3.江蘇永一環(huán)?；w有限公司(以下簡稱“永一公司”)，承租事故廠房1號紡絲生產(chǎn)線，事故過火及人員受傷單位，成立于2022年9月16日,住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)……，統(tǒng)一社會信用代碼為91320281M……，法定代表人為倪*良。經(jīng)營范圍:合成纖維制造與銷售。2023年1月1日，簽訂了租賃合同，合同期限3年。

4.江陰市吳盛纖維有限公司(以下簡稱“吳盛公司”)，原江陰市宸豪纖維有限公司，承租事故廠房3號紡絲生產(chǎn)線，事故過火及人員傷亡單位，成立于2021年2月10日，住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)……，統(tǒng)一社會信用代碼為91320281……，法定代表人為任*。經(jīng)營范圍:合成纖維的制造與銷售。2020年2月20日，簽訂了租賃合同，合同期限至2025年7月。

5.江陰市吳藝環(huán)?；w有限公司(以下簡稱“吳藝公司”)承租事故廠房4號紡絲生產(chǎn)線，事故過火及人員傷亡單位，成立于2021年5月12日，住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)……，統(tǒng)一社會信用代碼為 91320281……，法定代表人為吳梅*。經(jīng)營范圍:合成纖維的制造與銷售。2023年1月1日，簽訂了租賃合同，合同期限3年。

6.江蘇無染彩實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱“無染彩公司”),第一化纖公司股權(quán)持有單位，成立于2014年3月24日，住所位于江陰市徐霞客鎮(zhèn)徐霞客村……，統(tǒng)一社會信用代碼為91320281093……，法定代表人為黃*。經(jīng)營范圍:紡織品、針織品、服裝的制造與銷售。2018年7月，組織開展2號紡絲生產(chǎn)線技術(shù)改造，生產(chǎn)線增加了真空提純系統(tǒng)。

7.揚(yáng)州普立特科技發(fā)展有限公司(以下簡稱“普立特公司”)，設(shè)計(jì)、制造和安裝2號紡絲生產(chǎn)線真空提純系統(tǒng)單位，成立于2007年1月5日，住所位于揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)……，統(tǒng)一社會信用代碼為91321091……，法定代表人為王讀*彬。經(jīng)營范圍:技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展;新材料技術(shù)研發(fā);生物化工產(chǎn)品技術(shù)研發(fā);機(jī)械設(shè)備研發(fā)等。

(二)事故單位安全管理情況

1.第一化纖公司。設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備3名專職安全員，主要履行對承租方的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，未及時督促承租單位存在的多個隱患整改閉環(huán)，未督促4家承租單位互相簽訂安全管理協(xié)議。

2.恒園公司?，F(xiàn)有員工68名，設(shè)有1名兼職安全員，未辨識紡絲生產(chǎn)線真空提純系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定真空提純系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程和現(xiàn)場處置方案。

(三)事故建筑物相關(guān)情況

第一化纖公司廠區(qū)內(nèi)有7棟建筑，包括6個生產(chǎn)車間，1棟辦公樓，廠區(qū)南側(cè)設(shè)置有2處露天原料堆場。廠區(qū)平面簡圖及建筑概況如圖1所示。本起事故發(fā)生于2車間。

圖1第一化纖公司廠區(qū)平面簡圖及建筑情況

1.廠房建設(shè)手續(xù)情況。2車間自南往北依次為四層、二層和單層結(jié)構(gòu)，四層和二層為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，單層為鋼結(jié)構(gòu)。2007年8月2日取得“年產(chǎn)96000噸滌綸短纖維改建項(xiàng)目”投資備案證，2007年8月3日取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證，2007年12月12日取得建設(shè)工程施工許可證，2008年7月18日取得消防驗(yàn)收合格意見，火災(zāi)危險(xiǎn)性設(shè)計(jì)為丙類，2012年6月13日取得房屋產(chǎn)權(quán)證。

2.生產(chǎn)線布置情況。2車間內(nèi)平行布置4條紡絲生產(chǎn)線，生產(chǎn)線之間無物理分隔。廠房第四層堆放生產(chǎn)原料，設(shè)置投料口，放置羅茨真空泵組;第三層放置轉(zhuǎn)鼓干燥設(shè)備和冷凝器;第二層放置有螺桿擠出機(jī)、導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)和混料提純釜等設(shè)備。二層和單層結(jié)構(gòu)內(nèi)布置有紡絲箱、打包機(jī)等設(shè)備。圖2為單條紡絲生產(chǎn)線設(shè)備布置示意圖。

圖2單條紡絲生產(chǎn)線設(shè)備布置示意圖

3.生產(chǎn)線出租情況。2號車間內(nèi)4條紡絲生產(chǎn)線由西至東編號為1號至4號，如圖3所示。分別出租給永一公司、恒園公司吳盛公司和吳藝公司。4家單位承租后，未對生產(chǎn)線進(jìn)行改造:未互相簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。

圖3紡絲生產(chǎn)線布置情況

(四)生產(chǎn)工藝及技術(shù)改造情況

1.紡絲生產(chǎn)工藝。恒園公司主要使用原輔材料為再生聚酯PET泡料、瓶片料等。原料經(jīng)料倉進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓烘干，后投至螺桿擠出機(jī)加熱熔化后擠出，通過真空提純系統(tǒng)增粘后，由熔體輸送泵注入紡絲箱進(jìn)行紡絲。

2.技術(shù)改造情況。2018年7月，無染彩公司與普立特公司簽訂“日產(chǎn)60噸PET增粘工程”合同，組織事故廠房2號紡絲生產(chǎn)線技術(shù)改造，生產(chǎn)線中增加真空提純系統(tǒng)，2019年3月改造完成并投入使用。2019年5月，無染彩公司將真空提純系統(tǒng)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移給第一化纖公司。2020年9月，技術(shù)改造項(xiàng)目通過竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收。技術(shù)改造項(xiàng)目未開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時”。

3.真空提純工藝。真空提純系統(tǒng)主要由真空泵組、冷凝器混料提純釜、導(dǎo)熱油加熱及控制系統(tǒng)等組成，冷凝器與混料提純釜之間設(shè)有兩個氣相閥，如圖4所示?；炝咸峒兏獖A套內(nèi)的高溫導(dǎo)熱油將釜內(nèi)PET原料加熱至270-280℃，在負(fù)壓環(huán)境下，PET原料熔體發(fā)生均化混合、去除低分子物質(zhì)，產(chǎn)生的有機(jī)廢氣經(jīng)冷凝后排出，達(dá)到提純增粘效果。

圖4真空提純系統(tǒng)示意圖

(五)事故現(xiàn)場情況

經(jīng)調(diào)查詢問、視頻甄別分析及現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故發(fā)生點(diǎn)位于2號紡絲生產(chǎn)線混料提純釜附近。2車間第四層無過火、煙熏痕跡第三層有輕微煙熏痕跡，第二層煙熏及過火痕跡嚴(yán)重，四周玻璃炸裂破碎，1號和4號紡絲生產(chǎn)線完整，3號紡絲生產(chǎn)線部分設(shè)備輕微變形，2號紡絲生產(chǎn)線受損痕跡最為嚴(yán)重，混料提純釜整體向南移位約1.17m，內(nèi)部殘留生產(chǎn)原料，固定混料提純釜的鋼支架變形扭曲，北部處撕裂?；炝咸峒兏谋倍丝咨w向北飛出約17.85m，釜內(nèi)的盤片向北移出約13.25m。車間北部的控制室墻面及內(nèi)部的設(shè)備設(shè)施向北塌落的痕跡明顯。車間南側(cè)貨梯鋁合金門板向電梯井內(nèi)凹陷。圖5為移位后的混料提純釜。

圖5移位后的混料提純釜

(六)人員傷亡情況

事故發(fā)生時，恒園公司現(xiàn)場有19名作業(yè)人員，事故造成2人受傷;永一公司現(xiàn)場有23名作業(yè)人員，事故造成4人受傷;吳盛公司現(xiàn)場有24名作業(yè)人員，事故造成4人死亡、2人受傷:吳藝公司現(xiàn)場有24名作業(yè)人員，事故造成1人死亡、3人受傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月16日21時10分許，恒園公司紡絲生產(chǎn)線真空泵電機(jī)故障停機(jī),真空泵崗位員工董*華排除故障后重新啟動南側(cè)一組真空泵。因準(zhǔn)備臨時停產(chǎn)和檢維修設(shè)備，廠長唐*隨后又關(guān)閉了真空泵，為便于排料，中控系統(tǒng)崗位人員根據(jù)唐*要求將導(dǎo)熱油溫度設(shè)置為280℃，冷凝系統(tǒng)設(shè)備正常開啟，但夜間未組織員工排料。

7月17日8時許，唐*組織召開會議，安排真空泵組組長張*良對真空冷凝系統(tǒng)進(jìn)行檢修保養(yǎng)。9時許，恒園公司安排4名員工進(jìn)行排料，約排料12-16托盤，釜內(nèi)剩余原料約1.8噸。11時50分，張*良清理冷凝器，打開冷凝器人孔后，發(fā)現(xiàn)有白色氣體冒出，隨即關(guān)閉連接冷凝器的2個氣相閥。

12 時許，多名員工向唐*反映冷凝器氣相閥區(qū)域存在白色氣體泄漏，并伴有刺鼻氣味。

12時17分，唐*用打濕的石棉覆蓋氣相閥泄漏處。

12時56分29秒，監(jiān)控畫面顯示，2號生產(chǎn)線混料提純釜附近突然出現(xiàn)爆閃亮光并迅速增強(qiáng)，多處出現(xiàn)震動現(xiàn)象，燃燒波迅速擴(kuò)張，隨后畫面消失。

(二)應(yīng)急救援處置情況

7月17日12時59分，無錫市消防救援支隊(duì)江陰大隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，調(diào)派29輛消防車156名消防救援人員趕赴現(xiàn)場處置。無錫市消防救援支隊(duì)接報(bào)后，又調(diào)派15輛消防車、71名消防救援人員前往增援。13時11分，消防救援力量陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)事故建筑2層有大量濃煙外翻，火勢處于猛烈燃燒階段，部分窗戶破損，玻璃散落地面，建筑2層、3層及頂層均有被困人員。14時07分，二層、三層被困的9人被先后救出。14時10分，被困頂層的8人被全部救下。16時，現(xiàn)場明火基本被撲滅。

接到事故報(bào)告后，省應(yīng)急廳、無錫市委、市政府以及應(yīng)急管理、消防救援等有關(guān)部門和江陰市委、市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織消防救援、公安、衛(wèi)健、應(yīng)急等相關(guān)部門及屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展處置工作。整個現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急響應(yīng)及時，組織指揮有效，善后處理工作平穩(wěn)有序。

三、事故直接原因

綜合現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析和模擬實(shí)驗(yàn)，排除人為放火、故意破壞和突發(fā)災(zāi)害等因素，認(rèn)定事故直接原因:恒園公司員工盲目關(guān)閉真空泵和氣相閥，混料提純釜內(nèi)物料持續(xù)加熱分解產(chǎn)生有機(jī)廢氣，員工發(fā)現(xiàn)有機(jī)廢氣泄漏后現(xiàn)場未正確處置，釜內(nèi)氣體積聚達(dá)到爆炸條件，遇點(diǎn)火能量發(fā)生閃爆，釜本體與端蓋分離移位，與釜體連接的導(dǎo)熱油管線斷裂，大量高溫導(dǎo)熱油噴濺引發(fā)火災(zāi)，爆炸沖擊波和燃燒波迅速擴(kuò)張?jiān)斐扇藛T傷亡。

四、有關(guān)單位和人員存在的主要問題

(一)事故相關(guān)企業(yè)

1.恒園公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未制定紡絲生產(chǎn)線真空提純系統(tǒng)崗位安全操作規(guī)程;未對真空提純系統(tǒng)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和制定管控措施;未制定真空提純系統(tǒng)現(xiàn)場處置方案；對真空提純系統(tǒng)崗位員工安全教育培訓(xùn)不到位:真空提純系統(tǒng)真空度不足報(bào)警后未處置，未及時有效消除事故隱患。

2.第一化纖公司。真空提純系統(tǒng)技術(shù)改造未開展安全設(shè)施“三同時”，未及時發(fā)現(xiàn)并消除真空提純系統(tǒng)安全設(shè)施缺失的事故隱患，將安全設(shè)施缺失的紡絲生產(chǎn)單元出租給恒園公司使用;安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理職責(zé)履行不到位，未向恒園公司提供真空提純系統(tǒng)工藝操作手冊，未告知真空提純系統(tǒng)的安全生產(chǎn)要求 。

3.普立特公司。設(shè)計(jì)、制造和安裝的真空提純系統(tǒng)未設(shè)置緊急泄壓排放裝置，不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

(二)行業(yè)監(jiān)管部門

1.徐霞客鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局

對存在真空提純工藝的再生化纖企業(yè)安全監(jiān)管不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入，對事故單位長期未辨識真空提純系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)及操作規(guī)程缺失等問題不掌握。

2.江陰市應(yīng)急管理局

對徐霞客鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，督促徐霞客鎮(zhèn)落實(shí)“廠中廠”專項(xiàng)整治措施不深入不徹底。

(三)地方黨委政府

1.江陰市政府

江陰市政府未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，未壓緊壓實(shí)江陰市應(yīng)急部門、徐霞客鎮(zhèn)開展化纖行業(yè)排查整治責(zé)任，部署推動“廠中廠”等專項(xiàng)整治工作不全面、不徹底。

2.徐霞客鎮(zhèn)

“廠中廠”專項(xiàng)整治工作開展不力，未按整治要求對事故單位所在的“廠中廠”開展安全生產(chǎn)聯(lián)合會診，未督促事故相關(guān)單位開展安全風(fēng)險(xiǎn)再辨識并開展檢查;未發(fā)現(xiàn)并糾正第一化纖公司真空提純系統(tǒng)技改項(xiàng)目未按照規(guī)定開展安全設(shè)施“三同時”的問題。

五、對有關(guān)單位和責(zé)任人的處理建議

(一)追究刑事責(zé)任的人員

1.唐*，恒園公司廠長。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，已被公安機(jī)關(guān)立案偵查并采取強(qiáng)制措施。

2.張*良，恒園公司真空泵組組長。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查，追究刑事責(zé)任。

3.曾*曉，恒園公司法定代表人，生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，已被公安機(jī)關(guān)立案偵查并采取強(qiáng)制措施。

4.張*，恒園公司生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查，追究刑事責(zé)任。

5.李*彪，2023年至2024年5月，擔(dān)任第一化纖公司總經(jīng)理，2024年5月至事故發(fā)生時，擔(dān)任第一化纖公司辦公室主任，具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，已被公安機(jī)關(guān)立案偵查并采取強(qiáng)制措施。

6.徐*偉，2024年5月至事故發(fā)生時，擔(dān)任第一化纖公司總經(jīng)理。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查，追究刑事責(zé)任。

(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的人員

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)資料，已移交無錫市紀(jì)委監(jiān)委，對相關(guān)人員的黨政紀(jì)處分由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

(三)行政處罰

1.恒園公司，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由無錫市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.第一化纖公司，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由無錫市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

(四)其他處理建議

1.普立特公司，為事故單位設(shè)計(jì)、制造和安裝的真空提純系統(tǒng)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，建議移交揚(yáng)州市市場監(jiān)督管理局依法查處。

2.永一公司、吳盛公司、吳藝公司，在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全，互相之間未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，建議由江陰市應(yīng)急管理局依法查處。

3.責(zé)成徐霞客鎮(zhèn)向江陰市委、市政府作出深刻檢查，責(zé)成江陰市向無錫市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

(一)生產(chǎn)工藝安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足

事故單位使用的PET泡料為回收利用再生料，高溫加熱后會產(chǎn)生多種成分有機(jī)氣體。多年來，屬地監(jiān)管部門、使用單位對該工藝存在燃爆風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，都未采取有效管控措施。真空提純系統(tǒng)技術(shù)改造時，設(shè)計(jì)單位也未考慮到該工藝存在的燃爆風(fēng)險(xiǎn)，生產(chǎn)設(shè)備缺乏緊急泄壓排放裝置。在釜內(nèi)余料未排盡并長時間處于高溫狀態(tài)下，員工盲目關(guān)閉真空泵和氣相閥，導(dǎo)致釜內(nèi)氣體積聚泄漏。有機(jī)氣體泄漏后，員工貿(mào)然用打濕后的石棉覆蓋泄漏處，沒有采取有效措施，企業(yè)也未立即組織人員撤離，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)企業(yè)安全管理流于形式

恒園公司每月開展隱患排查流于形式，多年來未組織制定關(guān)鍵崗位安全操作規(guī)程和現(xiàn)場處置方案，對員工教育培訓(xùn)不到位，釜內(nèi)有機(jī)廢氣不斷積聚發(fā)生泄漏后，員工仍繼續(xù)作業(yè)。第一化纖公司作為事故廠房和設(shè)備出租方，未按要求告知承租方設(shè)備的安全生產(chǎn)要求，雖定期對承租單位進(jìn)行安全檢查，但未及時督促承租單位存在的多個隱患整改閉環(huán);對承租單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未督促事故廠房內(nèi)4家承租單位互相簽訂安全管理協(xié)議，現(xiàn)場也未采取可靠的安全措施。

(三)化纖行業(yè)監(jiān)督管理不到位

江陰市化纖產(chǎn)業(yè)起步早，監(jiān)管部門多年來未曾深入開展化纖行業(yè)安全形勢研判與風(fēng)險(xiǎn)分析，對真空提純工藝存在燃爆風(fēng)險(xiǎn)不掌握,部分再生化纖企業(yè)使用的真空提純裝置缺乏緊急泄壓排放裝置，生產(chǎn)車間內(nèi)的控制室設(shè)置不合理。屬地監(jiān)督檢查人員對事故相關(guān)單位檢查不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)隱患問題浮于表面，未有效督促企業(yè)制定完善崗位安全操作規(guī)程和現(xiàn)場處置方案、壓實(shí)出租方統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)。

(四)“廠中廠”專項(xiàng)整治不徹底

近年來，為規(guī)范“廠中廠”安全管理，全市部署開展了“廠中廠”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動，明確了針對性工作措施，但屬地落實(shí)不深入不徹底，隱患排查不深不細(xì)，存在以專職安全員巡查和企業(yè)聘請的咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)定期檢查代替專項(xiàng)排查的問題。事故發(fā)生后，經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故車間及生產(chǎn)設(shè)備存在多項(xiàng)安全隱患。對同一車間多條生產(chǎn)線分開出租混合作業(yè)新增安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未督促企業(yè)及時采取有效管控措施，導(dǎo)致一方發(fā)生事故，波及相鄰企業(yè)員工，擴(kuò)大事故后果。

七、事故整改和防范措施

(一)深刻汲取事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展警示教育

全市特別是江陰市要深刻汲取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和措施落實(shí)，剛性壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管、屬地管理、企業(yè)主體和崗位行為責(zé)任，推動安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。要組織化纖企業(yè)扎實(shí)開展警示教育，督促企業(yè)重新辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及作業(yè)過程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別是真空提純系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施和應(yīng)急處置措施，完善并落實(shí)各項(xiàng)管理制度和操作規(guī)程。要加強(qiáng)對紡絲生產(chǎn)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保其熟練掌握工藝原理、危險(xiǎn)因素、安全操作和應(yīng)急處理技能，要嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時”，涉川及生產(chǎn)工藝新建改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的安全設(shè)施，必須與主體工程同時設(shè)計(jì)、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。

(二)推動設(shè)備更新改造，提升本質(zhì)安全水平

全市特別是江陰市要按照《無錫市化纖紡織企業(yè)安全生產(chǎn)全鏈條整治行動實(shí)施方案》要求，聚焦源頭管控、設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場管理、應(yīng)急處置、責(zé)任落實(shí)五個方面，有效開展化纖紡織企業(yè)安全生產(chǎn)全鏈條整治，全力消除事故隱患。要推動紡絲生產(chǎn)線混料提純釜設(shè)置壓力、溫度等監(jiān)測設(shè)施，并實(shí)現(xiàn)聯(lián)鎖停車功能。要推動導(dǎo)熱油爐設(shè)置在獨(dú)立的防火分區(qū)，具備超溫超壓及泄漏自動報(bào)警并聯(lián)鎖停車功能。要大力推進(jìn)化纖紡織企業(yè)建設(shè)微型消防站，切實(shí)提升火災(zāi)“滅早、滅小、滅初期”效能。江陰市要組織存在合成纖維制造工藝的化纖企業(yè)，對生產(chǎn)廠房的爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分、同一時間作業(yè)人數(shù)限制和操作室、控制室合理設(shè)置開展專題研究，并與“廠中廠”專項(xiàng)整治相銜接，有效管控化纖紡織產(chǎn)業(yè)鏈安全風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生。

(三)深化“廠中廠”專項(xiàng)整治，全面管控安全風(fēng)險(xiǎn)

全市特別是江陰市要集中時間、集中力量，在前期“廠中廠”專項(xiàng)整治基礎(chǔ)上，有針對性地開展“廠中廠”化纖企業(yè)和化纖生產(chǎn)線整治。要進(jìn)一步摸清同一廠房內(nèi)多條紡絲生產(chǎn)線出租、外包使用現(xiàn)狀，制定相關(guān)管理制度，明確出租、承包雙方安全管理職責(zé)和要求，加強(qiáng)混合作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)的管控。要壓實(shí)出租、承租雙方責(zé)任，按要求配備一鍵報(bào)警廣播并實(shí)現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動，涉及可燃物料的生產(chǎn)車間、倉庫規(guī)范設(shè)置煙感報(bào)警裝置，為員工配備“火災(zāi)逃生四件套”并組織開展使用培訓(xùn)。屬地應(yīng)急、消防部門要對化纖、紡織企業(yè)開展一輪聯(lián)合執(zhí)法檢查，加大對違法行為的懲戒和曝光力度，強(qiáng)化企業(yè)安全意識和守法意識。

(四)深入研判安全監(jiān)管現(xiàn)狀，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效

全市要將化纖紡織行業(yè)安全監(jiān)管作為“兩張清單”體系建設(shè)的重要內(nèi)容，涉及提純混料釜、導(dǎo)熱油裝置、合成纖維制造工藝裝置等高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)要納入市(縣)、區(qū)重點(diǎn)監(jiān)管范圍，對照職責(zé)分工落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。全市特別是江陰市要加強(qiáng)鎮(zhèn)(街道)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作現(xiàn)狀的調(diào)查評估，理順縣級市、區(qū)和鎮(zhèn)(街道)權(quán)責(zé)關(guān)系，加大對鎮(zhèn)(街道)幫扶指導(dǎo)和監(jiān)督力度，進(jìn)一步規(guī)范鎮(zhèn)(街道)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效，堅(jiān)決守牢安全底線。

無錫市人民政府事故調(diào)查組

2025年6月