2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失300余萬元。

　　事故發(fā)生后，省人民政府、濰坊市人民政府領導高度重視，作出批示，對事故救援和調查處理提出具體要求。省、市安全生產監(jiān)督管理局派員趕赴事故現場，指導事故調查和善后等工作。

　　根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關法規(guī)的規(guī)定，濰坊市人民政府委托市安監(jiān)局牽頭成立由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、市化工建材行辦、青州市人民政府、青州市公安局等單位有關人員組成的事故調查組,并邀請濰坊市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照實事求是、尊重科學的原則，堅持“四不放過”，依法依規(guī)開展了事故調查，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注冊成立，公司類型為有限責任公司，公司位于青州市王府街道辦事處牛角村北山，法定代表人常佰華，注冊資本人民幣1000萬元。經營范圍: ⑴前置許可經營項目：建筑石料用灰?guī)r露天開采，2012年7月20日取得山東省安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產許可證》;⑵一般經營項目：建筑石料用灰?guī)r、石灰加工銷售，建材銷售。該公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線于2011年3月份正式開工建設，2012年12月份試運行生產，安裝4座直徑7.5米、高42米的窯爐。該生產線實行自主經營，獨立核算，自負盈虧的承包經營模式，現有職工35人。

　　該公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線采用HCZHJ型智能石灰燒結系統(tǒng)，是傳統(tǒng)燃煤立窯和“土窯”的替代品(符合國家產業(yè)政策)，運用國際先進水平的新型回轉窯(預熱器+回轉窯+豎式冷卻器)煅燒活性石灰以達到提高產品質量、環(huán)保節(jié)能的目的。該系統(tǒng)主要由窯爐、卸灰托板機、鼓風機、引風機、出灰機、物料輸送系統(tǒng)等設備組成，生產過程中，將直徑8-10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合裝入微機配料斗，經皮帶輸送機輸送至提升斗，經提升機提升至窯頂后均勻傾入窯內煅燒，煅燒后生成的石灰在窯底內出口經出灰機泄灰至料口，出窯后進入封閉式傳送帶輸送至成品灰?guī)?工藝流程見附件5)。該系統(tǒng)在生產過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊容易將出灰口堵塞，需人工清除，該處是個密封的空間，未燃燒充分的煤炭產生的一氧化碳氣體容易在此集聚，在此處除渣作業(yè)時應執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理相關規(guī)定，遵守“先通風、再檢測、再作業(yè)”的原則，現場作業(yè)人員應攜帶便攜式報警設備、佩帶正確的勞動防護用品、且要有1人監(jiān)護。

　　二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

　　2014年3月13日24：00左右，控制室負責3、4號窯爐監(jiān)控操作的操作員閆惠英，通過監(jiān)控發(fā)現員作4號窯爐內窯底爐渣已滿，需要清理，用對講機通知除渣工田百武去清理。根據控制室指令，除渣工田百武到4號窯爐內出灰口處清理爐渣。大約10分鐘后，控制室操作員閆惠英通過監(jiān)控看不到田百武，向現場生產技術負責人唐曾祥匯報，唐曾祥考慮到可能發(fā)生事故了，就組織生產一線職工張孔水、王有祿、李廣勤等人前往救援。張孔水、王有祿兩人先后進入窯爐內，此時田百武已經中毒暈倒，在救援過程中張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤相繼中毒。后續(xù)趕到現場的年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線過磅工人高建原、生產經理尚永法、實際控制人常佰華等人攜氧氣袋等防護設備將中毒人員搶救出現場，并拔打了“120”急救電話，救護車將田百武、張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤送往濰坊益都中心醫(yī)院搶救，田百武于14日凌晨3：00左右，張孔水、王有祿于14日上午9：00左右經搶救無效死亡，唐曾祥、李廣勤病情穩(wěn)定，無生命危險。

　　三、事故發(fā)生的原因和性質

　　事故調查組根據現場勘驗和對有關人員的調查分析認為，發(fā)生事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)直接原因

　　年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯4號窯爐在運行過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊共同下落到石灰窯底部，產生一氧化碳氣體集聚，除渣作業(yè)人員未對作業(yè)現場進行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護用品進入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，是導致一氧化碳中毒事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.違章指揮、應急救援不當。該公司未制定有限空間作業(yè)方案，未按規(guī)定對進入有限空間除渣作業(yè)辦理作業(yè)票證，未安排人員實施監(jiān)控，未對有限空間有毒氣體進行檢測，落實有限空間作業(yè)安全規(guī)程不到位，違章指揮人員進入有限空間作業(yè)。事故發(fā)生后，生產現場管理人員盲目組織救援，施救人員不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大。

　　2.技術管理存在缺陷。生產技術負責人對向窯內送風、減風的鼓風機風機頻率控制憑經驗，沒有經過科學論證。對未燃燒充分的煤炭與石灰結塊時，容易產生一氧化碳氣體危害性認識不足。

　　3.安全管理混亂。該公司安全生產主體責任落實不到位，安全生產管理制度和安全操作規(guī)程未有效落實，執(zhí)行不力;未按照標準為職工配發(fā)勞動防護用品;未對職工有針對性地進行安全教育培訓;職工安全意識淡薄，對有限空間作業(yè)危險性認識不到位;職工應急救援常識缺失，不能有效實施自救與互救。

　　4.屬地安全監(jiān)管不到位。王府街道辦事處組織安全生產檢查不細致，沒有及時督促企業(yè)全面落實安全生產主體責任，隱患排查治理不到位;沒有認真督促轄區(qū)內生產經營單位有針對性地開展安全生產大檢查活動，及時消除事故隱患。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而導致的較大生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據事故調查組調查情況，依照《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的有關規(guī)定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理意見。

　　(一) 因在事故中死亡，建議免予追究的責任人員。

　　1.田百武，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線除渣工，未對作業(yè)現場進行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護用品進入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　2.張孔水，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線職工，不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　3.王有祿，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線職工，不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議移交司法機關處理的責任人員。

　　1.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線實際控制人，是該生產線安全生產的第一責任人，督促安全生產管理制度和安全操作規(guī)程落實不到位，組織開展安全教育培訓工作缺失，未及時督促、檢查安全生產工作，消除生產安全事故隱患，依法履行安全管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，且在事故調查處理期間擅離職守，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法處理。

　　2.唐曾祥，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線生產技術經理，是該生產線生產經理的助手，負責生產技術、產品質量和生產現場的管理，是控制室的負責人，履行安全生產管理職責不到位，技術管理上存在缺陷，違章指揮，接到事故報告后盲目組織救援，對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關處理。

　　3.商永法，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線生產經理，負責生產和安全工作，未能及時督促、檢查安全生產工作，消除生產安全事故隱患，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關處理。

　　(三)建議給予政紀處分的責任人員。

　　1.張禮照，中共黨員，青州市王府街道辦事處綜合執(zhí)法大隊大隊長(科員)，負責屬地內環(huán)保窯生產經營單位的監(jiān)督管理等工作，在日常監(jiān)管中沒有認真組織檢查，未能及時發(fā)現事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　2.魏來強，中共黨員，青州市王府街道黨工委委員(副科級)，協(xié)助分管綜合執(zhí)法大隊工作，負責屬地內環(huán)保窯生產經營單位的監(jiān)督管理等工作，對屬地內環(huán)保窯生產經營單位的安全生產工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　3.高瑞科，中共黨員，青州市王府街道黨工委人大工作室副主任(正科級)，牽頭分管綜合執(zhí)法大隊工作，負責屬地內環(huán)保窯生產經營單位的監(jiān)督管理等工作，對屬地內環(huán)保窯生產經營單位的安全生產工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　4.曲榮智，中共黨員，青州市王府街道黨工委副書記、辦事處主任，負責屬地內安全生產工作，對屬地生產經營單位的安全生產工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　(四)相關行政處罰及問責建議。

　　1.青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司，未嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任，安全生產管理不到位，未能及時消除事故隱患，發(fā)生事故后，應急救援不當，造成3死2傷較大生產安全責任事故，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2 項之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司處以23萬元人民幣的罰款。

　　2.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產線實際控制人，司法機關判決后，再做出是否對其進行行政處罰。行政處罰依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2 項、35條第3項之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對常佰華合并處以上一年度收入110%的罰款。

　　3.青州市人民政府要認真吸取事故教訓，深刻反思和查找安全生產監(jiān)管工作中存在的不足，明確生產經營單位行業(yè)安全生產監(jiān)管主體，嚴格落實安全生產監(jiān)管責任，建議責成青州市人民政府向濰坊市人民政府作出深刻檢查。青州市王府街道辦事處要加強屬地監(jiān)管，強化基層監(jiān)管力量建設，切實履行安全監(jiān)管職責，建議責成王府街道辦事處向青州市人民政府作出深刻檢查，青州市委對王府街道黨工委主要負責人進行誡勉談話。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司要以此次事故為教訓，全面停產整頓，認真開展自查自糾活動。針對事故暴露出的原因，加強從業(yè)人員安全生產教育培訓，了解有限空間作業(yè)的危險因素，提高安全意識，自覺遵守各項安全規(guī)章制度和操作規(guī)程;要完善應急救援預案，精心組織應急預案演練，提高自我防范和救護能力;要按標準配發(fā)勞動防護用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴和使用;要針對HCZHJ型智能石灰燒結系統(tǒng)出灰口處是密封空間的特點，充分考慮生產過程中的容易產生的不安全因素，研究確定鼓風機送風、減風風機頻率等生產工藝參數和操作規(guī)程，并認真進行科學論證，減少事故隱患。青州市人民政府要對轄區(qū)內所有的石灰窯組織專項檢查，制定出有效的防范措施，防止類似事故再次發(fā)生;要針對轄區(qū)內石灰窯生產經營單位較為集中的特點，明確生產經營單位行業(yè)安全生產監(jiān)管主體，嚴格落實安全生產監(jiān)管責任，進一步明確和細化監(jiān)管職責，落實監(jiān)管責任，防止出現監(jiān)管空檔;要組織行業(yè)專家指導企業(yè)認真論證生產工藝參數和操作規(guī)程，保證生產設備運行過程中的安全性和可靠性。

　　青州市人民政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，強化對各領域的安全監(jiān)管，確保安全生產。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，加強安全生產工作。要督促各生產經營單位認真學習貫徹《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(國家安全生產監(jiān)督管理總局第59號令)，強化對作業(yè)現場的安全管理，加大對生產現場巡查力度，督促從業(yè)人員嚴格遵守作業(yè)規(guī)程;加強對有限空間作業(yè)的安全管理與監(jiān)督，嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理相關規(guī)定，確保生產安全。