內(nèi)蒙古自治區(qū)應急管理廳通報2023年鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司 （下稱：億鼎公司）“9·7”重大高壓氣體泄漏事故調(diào)查報告。報告顯示，該起高壓氣體泄漏事故，共造成10人死亡、3人受傷，其中包括億鼎公司安全生產(chǎn)第一責任人、設備公司安全生產(chǎn)第一責任人。

 報告指出：億鼎公司在檢修后投料開工，因裝置違規(guī)變更、嚴重堵塞及顯示失真，加上作業(yè)人員誤判，在安全生產(chǎn)第一負責人違規(guī)指揮、作業(yè)人員違規(guī)操作拆卸閥蓋后造成管道內(nèi)高壓粗合成氣體瞬間泄漏并噴發(fā)，而事故現(xiàn)場平臺面積不足30㎡，聚集了20名作業(yè)人員，導致康杰、楊亮、柴福以及裝備制造公司（檢修維護單位）的總經(jīng)理等10人，均在事故中死亡，另有3人受傷。 

  *事故發(fā)生后現(xiàn)場圖 

 該起事故共有22人被追責，其中7人已被司法機關采取強制措施，5人被建議給予行政處罰。 

     令人震驚的是，該起事故不僅存在大量安全隱患，還存在多類人員違規(guī)操作。

  安全隱患   

 壓力管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更；    

 主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴重堵塞；    ； 設備維護保養(yǎng)不力；    

 作業(yè)人員違章指揮、違規(guī)操作；    

 現(xiàn)場人員大量聚集；    

 違規(guī)使用手機；    

 專業(yè)技能、安全意識薄弱，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下違規(guī)進行拆卸閥蓋；    

 應急處置混亂、應急預案無法及時響應，未能統(tǒng)一協(xié)調(diào)傷亡人員處置工作，造成傷亡人員信息核實慢、多次更改、報送時間長等問題。      

  違規(guī)操作   

 億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司法定代表人、總經(jīng)理（安全生產(chǎn)第一責任人）康杰、億鼎公司化肥分廠副廠長楊亮均存在違章指揮檢維修人員作業(yè)的問題；

 安全員柴福對違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為也未進行及時制止和糾正；    

 企業(yè)明確禁止攜帶手機進入作業(yè)平臺，廠區(qū)也有警示標志，但企業(yè)管理人員等多人仍違規(guī)攜帶手機并接打電話，現(xiàn)場無人制止。      

  事發(fā)詳細經(jīng)過 （滑動查看）   

 2023年8月17日，億鼎公司編制了整體停車方案和設備檢修的單項方案并向杭錦旗應急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統(tǒng)停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。  9月7日零時36分，氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。 9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。 11時許，工段長齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠傳壓力變送器顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對放空閥進行開關操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復開關三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場人員李龍多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊亮安排多人對調(diào)節(jié)閥、事故閥反復進行開關操作、狀態(tài)確認，尋找故障點。 12時左右，楊亮錯誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報告情況后，周煜決定安排停車檢修。 12時33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。 13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。 14時30分，裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對事故閥進行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時工到達現(xiàn)場安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設備管線打開作業(yè)指南》有關要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達現(xiàn)場，此時平臺共10人。 14時45分，楊亮到達現(xiàn)場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力DCS指示、就地壓力表讀數(shù)和遠傳壓力變送器DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無氣體壓力。觀察現(xiàn)場情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運自行到達現(xiàn)場，此時平臺共12人。 15時10分至33分，安全員柴福、調(diào)度長王加奇、工程師張飛、機動部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達現(xiàn)場，此時平臺共18人。 15時34分，在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長胡偉偉和現(xiàn)場巡查員白永飛在對講機中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測儀，隨后到達現(xiàn)場將檢測儀遞給楊亮，此時平臺共20人。  15時35分，楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場人員操作液壓擴張器4至5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場正對閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護欄撞擊后墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側(cè)面人員受傷。 事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離89.4m，第二落點水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執(zhí)行機構、手輪傳動機構、龍門架散落于平臺正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。            對有關責任人員的處理建議 （一）因死亡免于追究責任人員（6人） 1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長，億鼎公司化肥分廠大檢修項目負責人。 2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人。 3.柴福，億鼎公司安全員，負責氣化和凈化裝置安全管理工作。 4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長，負責氣化、凈化安全管理。 5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時履行億鼎公司安全總監(jiān)職責，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。 6.周煜，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理、億鼎公司副總經(jīng)理，分管化肥分廠。 （二）司法機關已采取強制措施的人員（7人） 1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。 2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運）副經(jīng)理、檢修分廠廠長，負責協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。 3.郝來疆，裝備制造公司安全總監(jiān)。 4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長、特種設備安全總監(jiān)。 5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理。 6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安全總監(jiān)（實際由康杰履行職責）。 7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負責事業(yè)部全面工作。 此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國特檢院鄂爾多斯片區(qū)負責人、項目負責人，億利潔能公司安全總監(jiān)、總經(jīng)理、董事長等15人被建議給予行政處罰。