安全生產(chǎn)事故調(diào)查遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的核心原則 ，其一般流程以**“是什么-為什么-怎么做”為底層邏輯鏈，形成從事故報(bào)告→現(xiàn)場(chǎng)處置→調(diào)查啟動(dòng)→證據(jù)收集→原因分析→責(zé)任認(rèn)定→整改落實(shí)→評(píng)估歸檔**的完整閉環(huán)。以下按階段拆解流程與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

一、事故報(bào)告與現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)：流程起點(diǎn)的“信息錨定”

這是調(diào)查的前置環(huán)節(jié)，核心是快速鎖定事故基本信息，防止證據(jù)滅失，為后續(xù)“是什么”的界定提供基礎(chǔ)。

1. 報(bào)告時(shí)限與路徑

- 現(xiàn)場(chǎng)人員立即向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人1小時(shí)內(nèi)向?qū)俚貞?yīng)急管理部門及相關(guān)監(jiān)管部門報(bào)告 

- 情況緊急時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員可直接越級(jí)報(bào)告；重大及以上事故需逐級(jí)上報(bào)至國(guó)務(wù)院 

- 報(bào)告內(nèi)容需包含：事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、單位、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失、初步原因判斷

2. 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)核心措施

- 立即劃定警戒區(qū)域，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保護(hù)原始現(xiàn)場(chǎng)

- 封存相關(guān)設(shè)備、監(jiān)控錄像、操作記錄等關(guān)鍵證據(jù)

- 組織救援的同時(shí)，同步開(kāi)展初步勘查與證據(jù)固定（拍照、錄像、繪制現(xiàn)場(chǎng)圖）

- 公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，防止證據(jù)破壞

二、調(diào)查啟動(dòng)與組織構(gòu)建：“是什么”界定的組織保障

此階段核心是建立權(quán)威調(diào)查主體，明確調(diào)查范圍與分工，為“是什么”的精準(zhǔn)界定提供組織支撐。

1. 調(diào)查組組建權(quán)限（按事故等級(jí)）

事故等級(jí) 組織調(diào)查主體 核心成員構(gòu)成 

特別重大事故 國(guó)務(wù)院或授權(quán)部門 應(yīng)急管理部牽頭，公安、監(jiān)察、工會(huì)、行業(yè)主管部門等

重大事故 省級(jí)人民政府 省應(yīng)急廳牽頭，相關(guān)部門及專家參與

較大事故 設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府 市應(yīng)急局牽頭，多部門協(xié)同

一般事故 縣級(jí)人民政府 縣應(yīng)急局牽頭，必要時(shí)委托事故單位組織（無(wú)傷亡情況）

2. 調(diào)查組核心職責(zé)

- 查明事故經(jīng)過(guò)、原因、傷亡及損失情況

- 認(rèn)定事故性質(zhì)與責(zé)任

- 提出責(zé)任單位/人員處理建議

- 總結(jié)教訓(xùn)，制定整改措施

- 提交事故調(diào)查報(bào)告 

3. 調(diào)查方案制定（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）

- 經(jīng)調(diào)查組組長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，內(nèi)容包括：調(diào)查原則、目標(biāo)、任務(wù)分工、步驟方法、完成期限 

- 明確“是什么”的界定標(biāo)準(zhǔn)與證據(jù)鏈要求，防止調(diào)查方向偏差

三、證據(jù)收集與現(xiàn)場(chǎng)勘查：“是什么”的精準(zhǔn)界定階段

這是整個(gè)調(diào)查的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)多維度證據(jù)收集，完成對(duì)事故“是什么”的本質(zhì)界定，為后續(xù)“為什么”“怎么做”提供事實(shí)基礎(chǔ)。

1. 現(xiàn)場(chǎng)勘查系統(tǒng)流程

- 整體勘查：記錄事故全貌，確定影響范圍與破壞程度

- 局部勘查：聚焦事故中心區(qū)域，分析坍塌、爆炸、泄漏等核心痕跡

- 個(gè)體勘查：對(duì)關(guān)鍵設(shè)備、殘留物、作業(yè)環(huán)境進(jìn)行專項(xiàng)檢驗(yàn)

- 同步制作：現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄、方位圖、比例圖、照片視頻檔案

2. 證據(jù)收集“三維體系”

證據(jù)類型 收集內(nèi)容 核心作用 

物證 破損設(shè)備、殘留物、防護(hù)用品等 驗(yàn)證“物的不安全狀態(tài)”，支撐“是什么”的物理屬性界定 

書(shū)證 操作規(guī)程、培訓(xùn)記錄、檢查臺(tái)賬、合同協(xié)議等 證明“管理缺陷”，支撐“責(zé)任事故”性質(zhì)認(rèn)定 

言證 當(dāng)事人、目擊者、管理人員問(wèn)詢筆錄 還原事故經(jīng)過(guò)，補(bǔ)充“人的不安全行為”證據(jù)鏈 

3. 技術(shù)鑒定支撐

- 委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展：設(shè)備安全性能鑒定、地質(zhì)條件評(píng)估、有毒有害物質(zhì)檢測(cè)等

- 鑒定結(jié)論作為“是什么”界定的關(guān)鍵科學(xué)依據(jù)（如邊坡坍塌事故的穩(wěn)定性分析報(bào)告）

四、原因分析與責(zé)任認(rèn)定：從“是什么”到“為什么”的邏輯深化

在明確“是什么”（事故性質(zhì)、類型、核心矛盾）后，進(jìn)入歸因溯源與責(zé)任劃分階段，回答“為什么會(huì)發(fā)生”，為“怎么做”提供方向。

1. 原因分析“三層遞進(jìn)法”

- 直接原因：人的不安全行為（如違規(guī)操作）+物的不安全狀態(tài)（如設(shè)備缺陷），直接觸發(fā)事故的具體因素

- 間接原因：管理缺陷（如培訓(xùn)不足、制度缺失）、監(jiān)管缺位（如檢查不到位），導(dǎo)致直接原因存在的條件因素

- 根源原因：安全理念偏差（如重效益輕安全）、責(zé)任體系失效（如責(zé)任制未落實(shí)），導(dǎo)致間接原因的深層次問(wèn)題

2. 責(zé)任認(rèn)定“三維標(biāo)準(zhǔn)”

- 責(zé)任類型：直接責(zé)任、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任

- 責(zé)任主體：事故單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、屬地監(jiān)管部門、相關(guān)責(zé)任人

- 處理建議：行政處罰（罰款、停產(chǎn)停業(yè)）、黨紀(jì)政務(wù)處分、刑事責(zé)任追究（移送司法機(jī)關(guān)）

3. 關(guān)鍵判斷標(biāo)準(zhǔn)

- 區(qū)分責(zé)任事故與非責(zé)任事故（如自然災(zāi)害、不可抗力）

- 明確事故與行為間的因果關(guān)系，排除偶然因素干擾

五、整改措施與批復(fù)執(zhí)行：從“為什么”到“怎么做”的實(shí)踐轉(zhuǎn)化

此階段核心是將調(diào)查結(jié)論轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)，回答“怎么做”才能防止同類事故，形成閉環(huán)管理。

1. 整改措施“三級(jí)對(duì)應(yīng)”原則

原因?qū)蛹?jí) 整改措施類型 核心要求 

直接原因 技術(shù)整改 設(shè)備更新、工藝優(yōu)化、作業(yè)規(guī)范修訂，立即消除物的不安全狀態(tài) 

間接原因 管理整改 完善制度、強(qiáng)化培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)督，堵塞管理漏洞 

根源原因 體系整改 重構(gòu)安全文化、落實(shí)主體責(zé)任、健全考核機(jī)制，從根本上提升安全水平 

2. 調(diào)查報(bào)告與批復(fù)流程

- 調(diào)查組提交報(bào)告：一般事故60日內(nèi)完成，特殊情況可延長(zhǎng)30日，最長(zhǎng)不超過(guò)60日 

- 政府批復(fù)：收到報(bào)告15日內(nèi)作出批復(fù)，重大事故30日內(nèi)批復(fù)

- 公開(kāi)公布：調(diào)查報(bào)告依法向社會(huì)公布，接受監(jiān)督 

3. 整改落實(shí)與監(jiān)督機(jī)制

- 事故單位制定整改方案，明確責(zé)任人、完成時(shí)限、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

- 監(jiān)管部門跟蹤督辦，開(kāi)展“回頭看”，確保措施落地

- 建立警示教育機(jī)制，將事故案例納入行業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容

六、評(píng)估歸檔與長(zhǎng)效機(jī)制：流程閉環(huán)的“最后一公里”

1. 應(yīng)急處置評(píng)估：評(píng)估救援響應(yīng)、指揮協(xié)調(diào)、現(xiàn)場(chǎng)處置等環(huán)節(jié)的有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2. 調(diào)查資料歸檔：建立完整檔案，包括現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄、證據(jù)材料、調(diào)查報(bào)告、批復(fù)文件、整改報(bào)告等

3. 長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂、監(jiān)管政策完善，實(shí)現(xiàn)“一案三查”（查事故、查管理、查制度）

底層邏輯總結(jié)

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的本質(zhì)是**“確定性重建”**過(guò)程：

1. **“是什么”**是邏輯起點(diǎn)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、證據(jù)收集完成對(duì)事故本質(zhì)的界定，回答“事故的真實(shí)面貌”

2. **“為什么”**是邏輯深化，基于“是什么”的結(jié)論，從直接→間接→根源層層溯源，回答“事故發(fā)生的必然邏輯”

3. **“怎么做”**是邏輯終點(diǎn)，針對(duì)“為什么”的原因，制定針對(duì)性整改措施，回答“如何防止同類事故”

若跳過(guò)“是什么”的精準(zhǔn)界定，直接進(jìn)入“為什么”和“怎么做”，將導(dǎo)致歸因偏差、責(zé)任錯(cuò)位、整改無(wú)效，陷入“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的惡性循環(huán)。